formulaire de demande d`autorisation dans le

Commune de : __________________________________________________
Réalisation d’un dispositif d’Assainissement Non Collectif
DEMANDE D' AUTORISATION
Si projet lié à un Permis de Construire, précisez ses références : _________________________________
Propriétaire
Nom, Prénom : ________________________________________________________________
Adresse actuelle : ________________________________________________________________
________________________________________________________________
Téléphone : ________________________________________________________________
Situation du Projet
Adresse : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Références cadastrales : Section ____________ N° de parcelle ______________________________
Responsable du projet
Conception
Réalisation
 Bureau d’Etude ______________________________________________________
 Maitre-d’œuvre, Architecte _____________________________________________
 Entreprise___________________________________________________________
 Propriétaire
 Entreprise__ _________________________________________________________
( si l’entreprise est choisie )
 Propriétaire
Transmission à la CODI par le Maire
Observations éventuelles :
Le ___________________ Signature
Contacts téléphoniques
SPANC : 02-96-87-62-00 ou 02-96-87-52-75 ( Service Public d’Assainissement Non Collectif ) – Fax : 02-96-87-52-71
CODI : 02-96-87-14-14 ( Accueil ) - Fax : 02-96-85-40-91
CODI٠34 rue Bertrand Robidou٠BP 56 357٠22106 Dinan ٠Tél. 02 96 87 14 14 ٠Fax 0296 85 40 91 ٠e-mail : [email protected]
Caractéristiques de la parcelle
Superficie de la parcelle : ____________ m²
Perméabilité du sol ( en toute saison ) :
 faible ou nulle
 moyenne
 bonne
Pente du terrain :
 terrain plat
 en pente moyenne
 en pente importante
Présence d’un point d’eau
( sur la parcelle ou les propriétés voisines )
 cours d’eau
 plan d’eau
 puits
 forage
Distance du dispositif au point d’eau : ___________________________
Terrain situé dans un périmètre de protection d’un captage d’eau potable
 oui
 non
Destinations des bâtiments
 Habitation
 Résidence principale
 Résidence secondaire
 Location
 Gîtes ou chambres d’hôtes
Nombre de chambres : ___________________________________________________________
 Bâtiment industriel ou artisanal ( à préciser ) : _______________________________________
Nombre d’employés : ____________________________________________________________
CODI٠34 rue Bertrand Robidou٠BP 56 357٠22106 Dinan ٠Tél. 02 96 87 14 14 ٠Fax 0296 85 40 91 ٠e-mail : [email protected]
Caractéristiques du dispositif d’assainissement projeté
Pompe de relevage
Pompe de relevage nécessaire
Emplacement de la pompe
 oui
 non
 sortie de l’habitation
 sortie de la fosse
 sortie du dispositif de traitement
Prétraitement
Volume de la fosse : _____________________________________________________
Emplacement de la ventilation de la fosse :____________________________________
Volume du bac dégraisseur ( si distance supérieure à 10 m ) : _____________________
Traitement
IMPORTANT La solution à privilégier est le traitement par épandage souterrain à faible profondeur.
Si les caractéristiques du terrain ne le permettent pas, un dispositif différent sera envisagé.
 Epandage souterrain
Nombre de tranchées ___________________________________________
Longueur de chaque tranchée_____________________________________
Longueur totale des drains d’épandage _____________________________
 Lit d’épandage
Surface totale de l’épandage ______________________________________
Nombre de drains ______________________________________________
 Filtre à sable vertical non drainé
Dimension du filtre _____________________________________________
Tertre d’infiltration
Dimension du tertre ( au sommet )__________________________________
 Filtre à sable vertical drainé
Dimension du filtre______________________________________________
Filtre imperméabilisé
 oui
 non
 Lit à massif de zéolite
Surface________________________________________________________
 Autre Filière compacte
Type ( biomasse fixée, boues activées … )_________________________________________
Modèle _____________________________________________________________________
Agrément___________________________________________________________________
Norme CE___________________________________________________________________
Fréquence d’entretien ( contrat d’entretien obligatoire )_______________________________
Pour tous les dispositifs de traitement présentant un rejet des eaux épurées
Rejet dans un ouvrage :
 public
 privé ( autorisation du propriétaire obligatoire )
Lieu du rejet des eaux traitées
 fossé
 buse
 cours d’eau
 puits d’infiltration
 réseau de drainage agricole
 autres à préciser_________________________
CODI٠34 rue Bertrand Robidou٠BP 56 357٠22106 Dinan ٠Tél. 02 96 87 14 14 ٠Fax 0296 85 40 91 ٠e-mail : [email protected]
Constitution de la demande
1 - Le présent questionnaire en 3 exemplaires
2 - Un plan de situation ( 1/20 000 ou 1/25 000 )
3 - Un plan de masse ( 1/500 ) précisant
La position du bâtiment et des bâtiments voisins
La position des différents équipements constituant le dispositif d’assainissement
L’emplacement des puits et autres points d’eau
La pente du terrain
4 - Une coupe longitudinale du dispositif en place
5 - Dans le cas d’une parcelle située dans un lotissement, une copie de l’étude de faisabilité de
l’aménagement de la zone
Pour les filières compactes, il peut vous être demandé la notice du constructeur précisant les
caractéristiques du dispositif, son mode d’utilisation et son entretien.
Textes réglementaires de référence
La Loi du 30 Décembre 2006 dite « Loi sur l’eau et les milieux aquatiques »
Et ses décrêts d’applications, les arrêtés du 7 Septembre 2009, l’un fixant les prescriptions techniques
applicables aux installations d’assainissement non collectif recevant une charge brute de pollution
organique inférieure ou égale à 1,2 kg/j de DBO5 et l’autre relatif aux modalités de l’exécution de la
mission de contrôle des installations d’assainissement non collectif
Le DTU 64.1 définissant les règles techniques applicables lors de la mise en œuvre d’un dispositif
d’assainissement non collectif
IMPORTANT
En aucun cas, l’installation d’un dispositif d’assainissement ne peut être entreprise
avant la validation du projet proposé par les services de la CODI et de la Mairie.
CODI
Communauté
de Communes
de Dinan
Service Public
d’Assainissement
Non Collectif
02.96.87.62.00
02.96.87.52.75
Fax : 02.96.87.52.71
CODI٠34 rue Bertrand Robidou٠BP 56 357٠22106 Dinan ٠Tél. 02 96 87 14 14 ٠Fax 0296 85 40 91 ٠e-mail : [email protected]