Fiche d`inscription au meeting PCC 2015.indd

Porsche Club Challenge 2015
fiche d’inscription au meeting
Seuls les dossiers complets accompagnés de leur règlement seront pris en compte
Concurrent
Pilote 1
Pilote 2
Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse postale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse postale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse postale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CP . . . . . . . . . . . . . Ville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CP . . . . . . . . . . . . . Ville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CP . . . . . . . . . . . . . Ville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pays . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pays . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pays . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone fixe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone fixe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone fixe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone portable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone portable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone portable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° de licence . . . . . . . . . . . . . . . . . . ASA . . . . . . . . . .
Nationalité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nationalité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° de membre du Porsche Club Motorsport . . . . . . .
N° de licence . . . . . . . . . . . . . . . . . . ASA . . . . . . . . . .
N° de licence . . . . . . . . . . . . . . . . . . ASA . . . . . . . . . .
Pour chaque pilote, renvoyer avec la fiche d’inscription :
Inscription meeting de
Déclaration du concurrent
Je soussigné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . certifie
sur l’honneur l’exactitude des déclarations ci-dessus
et m’engage à respecter les règlements sportifs et
techniques du Porsche Club Challenge, ainsi que le
plan d’identification des véhicules et de la combinaison correspondant.
Date :
Signature :
- 2 photos
- Palmarès complet
- Copie du permis de conduire et de la licence FIA ou FFSA
Voiture
q Groupe 5 (1 075 € HT)
q Groupes 3, 4 et M (997 € HT)
q Groupes 1, 2 et C (797 € HT)
.
1 290,00 € TTC
1 196,40 € TTC
956,40 € TTC
A régler par chèque à l’ordre de “PCM Motorsport France”
Ecurie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Coordonnées de Facturation
N° de châssis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de mise en circulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° de passeport technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CP . . . . . . . . . . . . . Ville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Porsche Club Motorsport - 20 rue Laugier - 75017 Paris - Téléphone 06 07 58 96 25 - www.club-porsche-france.org - Mail [email protected]
v1.0 du 21.01.2015
Porsche Club Challenge 2015
fiche d’inscription au meeting
Seuls les dossiers complets accompagnés de leur règlement seront pris en compte
Voiture
Groupe
Modèle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Millésime . . . . . . . . . . . Date de mise en circulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Couleur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° de châssis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° de passeport technique* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
*Joindre une copie à la demande d’inscription
Historique / Palmarès . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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q 1, 2 et C
q 3, 4 et M
q5
Description détaillée
Carrosserie
q Origine q Modifiée
Modifications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Habitacle
q Origine q Modifié
Modifications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jantes et pneus q Origine q Modifiés
Modifications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Freins
q Origine q Modifiés
Modifications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Suspensions
q Origine q Modifiées
Modifications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Transmission
q Origine q Modifiée
Modifications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Photo
de
3/4
avant
Moteur
q Origine q Modifié
Modifications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date :
Signature :
Porsche Club Motorsport - 20 rue Laugier - 75017 Paris - Téléphone 06 07 58 96 25 - www.club-porsche-france.org - Mail [email protected]
v1.0 du 21.01.2015