Fiche d`inscription PCC 2016.indd

Porsche Club Challenge 2016
fiche d’inscription à la saison
Seuls les dossiers complets accompagnés de leur règlement seront pris en compte
Concurrent
Pilote 1
Pilote 2
Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse postale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse postale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse postale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CP . . . . . . . . . . . . . Ville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CP . . . . . . . . . . . . . Ville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CP . . . . . . . . . . . . . Ville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pays . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pays . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pays . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone fixe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone fixe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone fixe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone portable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone portable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone portable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° de licence . . . . . . . . . . . . . . . . . . ASA . . . . . . . . . .
Nationalité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nationalité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° de membre du Porsche Club Motorsport . . . . . . .
N° de licence . . . . . . . . . . . . . . . . . . ASA . . . . . . . . . .
N° de licence . . . . . . . . . . . . . . . . . . ASA . . . . . . . . . .
Déclaration du concurrent
Je soussigné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . certifie
sur l’honneur l’exactitude des déclarations ci-dessus
et m’engage à respecter les règlements sportifs et
techniques du Porsche Club Challenge, ainsi que le
plan d’identification des véhicules et de la combinaison correspondant.
Date :
Signature :
Pour chaque pilote, renvoyer avec la fiche d’inscription :
- 2 photos
- Palmarès complet
- Copie du permis de conduire et de la licence FIA ou FFSA
Inscription saison 2016 (6 meetings)
q Groupes R, 997-M et 991 (5 600 € HT) 6 720 € TTC
q Groupes 996, 997-1 et 997-2 (5 200 € HT)6 240 € TTC
Voiture
A régler par virement à l’ordre de “PCM Motorsport France”
(IBAN : FR76 3000 4008 2100 0103 2792 232
BIC : BNPAFRPPPTE)
Ecurie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Coordonnées de Facturation
N° de châssis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de mise en circulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° de passeport technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CP . . . . . . . . . . . . . Ville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Porsche Club Motorsport - BP 10137 - 75827 Paris Cedex 17 - Téléphone 06 07 58 96 25 - www.club-porsche-france.org - Mail [email protected]
v1.0 du 01.02.2016
Porsche Club Challenge 2016
fiche d’inscription à la saison
Seuls les dossiers complets accompagnés de leur règlement seront pris en compte
Voiture
Groupe
q 996
Modèle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Millésime . . . . . . . . . . . Date de mise en circulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Couleur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° de châssis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° de passeport technique* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
*Joindre une copie à la demande d’inscription
Historique / Palmarès . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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.....................................................................
q 997-1
q 997-2
q 997-M
q 991
qR
Description détaillée
Carrosserie
q Origine q Modifiée
Modifications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Habitacle
q Origine q Modifié
Modifications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jantes et pneus q Origine q Modifiés
Modifications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Freins
q Origine q Modifiés
Modifications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Suspensions
q Origine q Modifiées
Modifications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Transmission
q Origine q Modifiée
Modifications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Photo
de
3/4
avant
Moteur
q Origine q Modifié
Modifications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date :
Signature :
Porsche Club Motorsport - BP 10137 - 75827 Paris Cedex 17 - Téléphone 06 07 58 96 25 - www.club-porsche-france.org - Mail [email protected]
v1.0 du 01.02.2016