Autorisation parentale

« PRENDRE UN ENFANT PAR LA MAIN »
29 et 30 mars 2016
LIONS CLUB de :……………………
AUTORISATION PARENTALE
Nom et Prénom de l’enfant :……………………………………………….
EN CAS DE BESOIN :
Je soussigné……………………………………………………………………….
(Nom, Prénom et Qualité(Mère, Père, Tuteur)
La qualité de la personne signant l’autorisation doit être IMPERATIVEMENT PRECISEE
Adresse :……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Tél. Domicile :……………………..
portable :………………………..
Tél. Travail ……………………..
Autorise le Lions Club International à prendre les mesures d’urgence qu’il estimera
nécessaire et entre autres, à le conduire dans un Centre Hospitalier.
Si vous avez à apporter des précisions concernant la santé de l’enfant que vous
nous confiez, en particulier
-allergie
-prise de médicaments
-autres
SIGNATURE (Père, Mère, Tuteur)
A retourner pour le 30 janvier 2016 avec la fiche d’inscription.
ATTENTION !!! Aucun enfant ne peut partir si je n’ai pas reçu ce document