bulletin d`engagement - Rallye

BULLETIN D’ENGAGEMENT
Ce bulletin est à retourner avant le :
Lundi 14 Septembre 2015 minuit
A.S.A. DE GRASSE
B.P. 24221 - 06131 GRASSE cedex
Tél : 04.93.36.69.92 - Fax : 04.93.40.04.06
e-mail : [email protected]
www.asagrasse.fr
Droits d’engagement :
29ème Rallye du Pays de FAYENCE
Droits minorés pour les équipages complets licenciés à l’ASA Grasse
450€
420€
9ème Rallye du Pays de FAYENCE Historique VHC
Droits minorés pour les équipages complets licenciés à l’ASA Grasse
450€
420€
5ème Rallye du Pays de FAYENCE de Régularité VHRS
350€
Les chèques devront être libellés à l’ordre de : ASA de GRASSE
IMPORTANT
La demande d’engagement devra être accompagnée des photocopies des pièces suivantes :
• Permis de conduire des membres de l’équipage
• Licences des membres de l’équipage
• Passeport Technique (1ère page)
• Fiche d’homologation
ATTESTATION DE PRÊT DE VEHICULE
Je soussigné(e) (Nom, Prénom ou Raison Sociale) :………………………………………………………………………
Propriétaire du véhicule (marque – modèle) :……………………………………………................................................
Autorise M. Mme. Mlle : ………………………………………………… à participer en tant que concurrent au :
Rallye du Pays de Fayence, 25, 26, 27 Septembre 2015
Cette attestation est délivrée pour valoir ce que de droit.
Date :……………………………………….
Signature du propriétaire :
PALMARES 2014 / 2015
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BULLETIN D’ENGAGEMENT
Date de
Réception
N° d’Ordre
Rallye du Pays de FAYENCE - 25-26-27 Septembre 2015
Réservé à l’organisation
Paiement
Chèque :
Administratif
Technique
Groupe
ASA de Grasse
Classe
N° de Course
Espèces :
S.V.P. ECRITURES EN LETTRES MAJUSCULES (A,B,C…) Merci !
CONCURRENT
PILOTE
COPILOTE
(à remplir si différent du pilote)
Nom
Prénom
Date de naissance
Lieu de naissance
Adresse
Code Postal
Ville
Téléphone
Téléphone portable
e-mail
@
Nationalité
@
@
N° Licence
Code ASA
N° Permis de Conduire
Délivré à
Date délivrance
Groupe sanguin / Rhésus
Voiture :
Marque :
Passeport Technique N° :
Modèle :
Fiche d’homologation N° :
Couleur :
Type :
( WRC / S2000 / S1600 / Kit-car / 4RM )
Cylindrée :
Année :
J’engage ma voiture :
Signatures :
National
GROUPE
CLASSE
VHC
GROUPE
CLASSE
Année
Pilote :
CATEGORIE
CLASSE
PERIODE
Copilote :
HAUTE
INTER.
BASSE
Moderne
VHRS
Moyenne
Concurrent :
Nous déclarons sur l’honneur ne pas être sous le coup d’une suspension de permis de conduire, ni de licence FFSA.
Nous soussignés déclarons avoir pris connaissance du règlement de l’épreuve, ainsi que de la réglementation générale des rallyes telle qu’établie par la FFSA.
Documents :
Réservé à l’organisation
Vérifications Administratives
Permis de Conduire
Pilote
Copilote
Licences
Pilote
Copilote
Passeport Technique
Fiche d’homologation
Carnet Reconnaissances