fiche de renseignements enfant - puteaux famille

fiche de renseignements
enfant - puteaux famille
Dossier valable du 01/09/16 jusqu’au 31/08/17.
Nom et prénom :
Date de naissance : ____ /____ /____
Âge de l’enfant :
ans
Sexe : F
RESPONSABLE LéGAL DE L’ENFANT :
Nom :
mère
Prénom :
M
père
tuteur
Téléphone responsable légal 1 :
Bureau :
Date de naissance :
Domicile :
Portable :
Adresse :
Email (merci d’écrire lisiblement) :
RESPONSABLE LéGAL DE L’ENFANT :
Nom :
mère
Prénom :
père
tuteur
Téléphone responsable légal 2 :
Bureau :
Date de naissance :
Domicile :
Portable :
Adresse :
Email (merci d’écrire lisiblement) :
Personnes en plus des parents à prevenir en cas d’urgence et autorisées à venir chercher l’enfant :
Nom :
Prénom :
Tél. :
Nom :
Prénom :
Tél. :
Nom :
Prénom :
Tél. :
Nom :
Prénom :
Tél. :
Informations générales sur le foyer
Situation familiale :
(marié(e), pacsé(e), divorcé(e)*, veuf(ve), vie maritale)
(*) fournir le jugement de divorce
AUTORISATION PARENTALE de sortie non accompagnée
Je soussigné(e) : ………………………………………………………… responsable légal de l’enfant cité ci-dessus,
AUTORISE
mon enfant à rentrer seul au domicile familial à la fin de l’activité (à partir de 8 ans)
Oui
Non (cocher la case souhaitée)
AUTORISATION DE PUBLICATION D’IMAGE
Je soussigné(e) :.......................................................................................................................................
Responsable légal de l’enfant ...............................................................................................................
AUTORISE
la Mairie de Puteaux à utiliser les photos de mon enfant dans un but informatif ou événementiel afin
de promouvoir les activités de loisirs organisées par la Ville sur ses différents supports : expositions
photos, revues de presse, blogs des séjours, site internet de la Ville de Puteaux, Puteaux Infos,
www.puteaux.fr, affiches, catalogues « séjours », flyers, diaporamas de présentation et support DVD.
Oui
Non (cocher la case souhaitée)
Le service Puteaux Famille dispose de moyens informatiques destinés à gérer plus facilement le traitement des données individuelles.
Les informations enregistrées sont réservées à l’usage du service concerné et ne peuvent être communiquées qu’aux organismes attributaires du
marché public. Conformément aux articles 39 et suivants de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée en 2004 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, toute
personne peut obtenir communication et, le cas échéant, rectification ou suppression des informations la concernant, en s’adressant au service Puteaux Famille .
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RENSEIGNEMENTS MéDICAUX
L’enfant suit-il un traitement médical ?
Oui
Non (cocher la case souhaitée)
Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants
(Boîtes de médicaments avec emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec la notice).
Aucun médicament ne pourra être administré sans ordonnance.
ALLERGIES :
ASTHME
ALIMENTAIRES
MEDICAMENTEUSES
AUTRES :
PRéCISEZ LA CAUSE DE L’ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (traitement médical particulier)
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ANTéCéDENTS ET PROBLèMES DE SANTé :
(maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation…).
Préciser les dates et les précautions à prendre.
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L’ENFANT BéNéFICIE-T-IL D’UN SUIVI PARTICULIER ?
(éducateur, psychologue, assistante sociale, mesure d’assistance éducative).
Indiquer les coordonnées et le nom de la personne.
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RECOMMANDATIONS PARTICULIèRES DES PARENTS :
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Nom du médecin traitant : ________________________________________________________________________________________________________
Adresse : _______________________________________________________________________________________________________________________________
Tél : ______________________________________________________________________________________________________________________________________
Vaccin DTP : _______________________________________________________ date : _________________________________________________________
En cas d’urgence, un enfant accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours d’urgence
vers l’hôpital le mieux adapté, la famille est immédiatemment avertie par nos soins. Un enfant mineur ne peut sortir
de l’hôpital qu’accompagné de sa famille.
Je soussigné(e), ……………………………….................., certifie l’exactitude des renseignements fournis ci-dessus
et m’engage à indiquer toute modification ultérieure (changement d’adresse, problème de santé, situation familiale...).
J’ai pris connaissance et j’accepte le règlement intérieur applicable aux activités péri et extra scolaires suivies par mon enfant (à consulter sur le site Internet de la ville).
Nom :
Fait à Puteaux, le ………………………………
Signature du responsable légal 1 ou 2 :
Prénom :