autorisation droit d`exploitation d`image

AUTORISATION DROIT D'EXPLOITATION D'IMAGE
A l’occasion de cours ou manifestations (stages, démonstrations…) les pratiquants
peuvent être filmés ou photographiés.
Ces prises de vue individuelles, ou en groupe, peuvent êtres sélectionnés pour faire
connaître et valoriser notre discipline.
Elles illustreront notre site Internet ainsi que le panneau d'affichage situé salle
Puteaux Contact « Aïkido » allée du Marché, ceci sans contrepartie financière.
Dans ce dessein, nous avons besoin de l’autorisation dûment remplie ci-dessous.
Je soussigné (e) :
Nom : .......................................................… Prénom : ...............…........................
Date de naissance : ……/……/……
Adresse : ………………..………….…………………………………………………………………………….
………………………………………...……………………………………………………………………………….
Code postale : …………………………………………. Commune : ……………………….………….
Tél. : .......................................................…… Mobile : …………..…..……………….………
e-mail : ........................................................
CERTIFIE être majeur (e), avoir été informé (e) et donne librement mon consentement à la présente
autorisation.
OUI, j'autorise,
NON, je n'autorise pas,
L'Association Puteaux Aïkido et tous ses ayants droits,
Cochez la case de votre choix :
Cochez la case de votre choix :
A EXPLOITER MON IMAGE
A EXPLOITER L'IMAGE DE L'ENFANT
Nom : .......................................................… Prénom : ...............…........................
Cette autorisation prend effet à compter de ce jour et pour une durée illimitée.
Fait à ...............…...........................................
le: ……/……/……
Faire précéder la signature de la mention « LU ET APPROUVE »
(Pour les mineurs, la signature des deux parents ou du tuteur légal est obligatoire)
SIGNATURE
SIGNATURE