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QUESTIONNAIRE SANTÉ VOYAGE
Imprimez ce formulaire et emportez-le
lors de votre rendez-vous.
Clinique Santé Voyage Horizon
2225, chemin Gascon
Terrebonne, QC J6X 4H3
(450) 471-1047
Données personnelles
Nom :
Prénom:
o
Adresse (n + nom de rue) :
Ville :
Province :
Pays :
Code postal :
Téléphone (maison) :
(
)
-
Téléphone (autre) :
(
)
-
Date de naissance (JJ/MM/AAAA) :
(__/__/____)
Courriel :
Sexe : F M
Destination
Pays visité
Nom
Ville(s) ou région(s)
Durée
er
1 pays
e
2 pays
e
3 pays
e
4 pays
Date de départ :
Date de retour :
Catégorie de voyage
Adoption
Affaires
Aide humanitaire
Catamaran / voilier
Haute altitude
Hors des sentiers battus
Location appart. / condo
Moto
Croisière (paquebot)
Organisé en groupe
Échange étudiant
Solo
Tourisme (sans itinéraire établi)
Visite famille, amis
Voyage avec les enfants
Zone hôtelière (tout-inclus)
Autre : ______________________
Activités prévues
Activités nautiques
Bicyclette ou vélo de route
Escalade
Exploration des cavernes
Plongée en apnée
Plongée sous-marine
Safaris
Trekking ou randonnée pédestre
Autre : ______________________
Section pour la femme
•
Êtes-vous enceinte ? OUI NON Je ne sais pas
•
Si oui, depuis combien de semaines ? ____________________
•
Prévoyez-vous le devenir dans les trois prochains mois? OUI NON
•
Allaitez-vous ? OUI NON
Condition médicale (si aucune condition médicale particulière, cochez ici: )
•
Avez-vous eu un examen médical au cours de la dernière année? OUI NON
•
Depuis combien de temps? _____________________________________________________________________
•
Avez-vous subi des opérations? OUI NON
•
Avez-vous reçu une transfusion sanguine ou des immunoglobulines au cours des 12 derniers mois ? OUI NON
450 471-1047 | [email protected]
Condition médicale (si aucune condition médicale particulière, cochez ici: )
Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de…
Anxiété
Immunodéficience/VIH
Arthrite rhumatoïde
Maladie du foie, hépatite
Cancer
Maladie intestinale
Dépression/ Troubles de l’humeur
Photosensibilité
Diabète
Problèmes rénaux
Épilepsie / convulsions
Psoriasis
Greffe d’organe(s)
Rêves / cauchemars
Hypertension artérielle
Splénectomie
Syndrome Guillain-Barré
Troubles cardio-vasculaires
Troubles de coagulation
Troubles digestifs
Trouble du Thymus
Troubles respiratoires
Urticaire
Autre : ______________________
Médication (si aucune médication, cochez ici: )
Antidépresseurs /
Régulateurs de l’humeur
Antiviraux
Anticoagulants
Aspirin en prophylaxie
Bêta-bloquants
Chimiothérapie / Radiothérapie
Corticostéroïdes
Épipen
Insuline/
anti-diabétiques oraux
Médication pour le cholestérol
Médication pour le cœur
Autre : ______________________
Allergies (si aucune allergie, cochez ici: )
Abeilles / Guêpes
Latex
Aliment : ____________________________________________
Aluminium
Œufs
Gentamicine
Pénicilline
Lactose
Phénol/Formaldéhyde
Streptomycine
Sulfamides (Bactrim, Septra)
Thimérosal
Tétracycline
Autre : _________________________
Vaccination
•
Avez-vous fait de la fièvre au cours des dernières 24 heures ? OUI NON
•
Avez-vous déjà eu une réaction allergique grave à la suite de l’administration d’un vaccin ? OUI NON
o
Si oui, cochez parmi les choix suivants : Fièvre Évanouissement
Difficultés respiratoires
•
Êtes-vous en contact avec une personne immunosupprimée ? OUI NON
Enfant
•
Est-ce que l’enfant voyage seul ? OUI NON
•
Est-ce que l’enfant voyage avec un seul parent ? OUI NON
•
Poids de l’enfant 18 ans et moins : ____________
Cet espace sera rempli lors du rendez-vous à la Clinique santé voyage Horizon
Les renseignements fournis dans ce questionnaire santé-voyage sont exacts et conformes à mon état de santé au meilleur de ma
connaissance.
Signature
____________
date
____________
*J’accepte les recommandations suivantes :
•
Les recommandations sont établies selon mon état de santé actuel et mon historique en immunisation, ma destination voyage
et ma condition physique actuelle.
•
On m’a informé adéquatement et répondu à toutes mes questions relatives aux recommandations.
•
J’accepte d’attendre 20 minutes à la clinique après avoir reçu un vaccin.
- vaccins : _____________________________________________________________________________
- prescriptions : contre la malaria | traitement de la diarrhée du voyageur | prévention du mal d’altitude
Signature
____________
date
____________
*Je refuse les recommandations en immunisation et/ou en prescriptions :
- vaccins : _____________________________________________________________________________
- prescriptions : contre la malaria | traitement de la diarrhée du voyageur | prévention du mal d’altitude
Signature
____________
date
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Signature de l’infirmière
____________
date
____________
450 471-1047 | [email protected]