Email : nadinerpb@yahoo
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FICHE D'INSCRIPTION VOYAGE à FILDERSTADT DU 25 MAI AU 28 MAI 2017 A renvoyer avant le avant le 15/03/2017 (dernier délai impératif) à : Nadine Reynes / Daniel Lavillonière / Didier Cadert / Ginette Renaud / Paule Blanchet Smadja voir les coordonnées sur la lettre Nom de famille : …................................................................................................................................................. Adresse :................................................................................................................................................................... Téléphone :...............................Portable....................................e-mail :.................................................................. Si vous venez avec une association, merci de le préciser : …................................................................................. Liste détaillée des participants Nom de famille Prénom de chaque participant Age Lien de parenté Profession Nombre de lits nécessaires à l'hébergement : ….............lits 1 place ….............lits 2 places Nous viendrons en autocar Prix du voyage en autocar en voiture particulière par un autre moyen personnel Nombre de participants Total Tarif adultes : 65€ Tarif enfants jusqu'à 12 ans: 15€ Tarif de 12 à 18 ans : 45€ (1) Total à payer en chèque à l'ordre du comité de jumelage de La Souterraine 1. Nous n'avons pas de famille d'accueil 2. Nous avons une ou des famille(s) d'accueil possible(s) (merci de compléter le tableau) Nom de la famille d'accueil Prénom Adresse Notre (nos) famille(s) d'accueil est (sont) déjà informée(s) de notre visite Indiquez ci-dessous vos souhaits particuliers : OUI (1) NON …............................................................................................................................................................................. ….............................................................................................................................................................................. Date et signature (1) : Cocher la bonne case. Le chèque de règlement sera encaissé au retour