formulaire de demande d`autorisations et d

MAIRIE DE BOURGES
DIRECTION V.R.D.
Service Gestion du Domaine Public
Tel : 02 48 57 82 57
Fax : 02 48 67 57 33
E-mail : [email protected]
FORMULAIRE DE DEMANDE D’AUTORISATIONS ET D’ARRETES DE VOIRIE 2012
Date du jour : _____/_____/_____
NOM : ____________________________
Prénom : _______________________
SOCIETE : ______________________________________________
Adresse : ___________________________________ Code Postal : _____________
VILLE : ______________________
Tél : ____/____/____/____/____
Portable : ____/____/____/____/____
Fax : ____/____/____/____/____
E-mail : __________________________@__________________
Nature des Travaux : ___________________________________________________________________
TYPE D’AUTORISATION
Dimensions
Echafaudage de pied ou
roulant
Adresse des Travaux
Dates et heures
Tarif
2,90 € le m² par semaine *
Longueur x Largeur
Echafaudage volant
2,90 € le m² par semaine *
Palissade
2,90 € le m² par semaine *
Dépôt de matériaux
2,90 € le m² par semaine *
Echelle
Suivant le cas
Barnum
Suivant le cas
Baraque de chantier
Suivant le cas
Benne (dimensions en m3)
17,65 € la semaine
Interdiction de
Stationnement
Sur trottoir
Sur chaussée
Sur accotement
Sur emplacement gratuit
Sur emplacement payant*
Rue :
au n° :
*Avec un minimum de 17,65€
sachant que les premières 48h
sont gratuites
Modification de la
circulation
Barrage de rue
Autres (préciser)
Chaussée rétrécie
Par demi-chaussée avec
déviation d’un sens de
circulation
Alternée : Par feux
Manuelle
Piétons déviés en face
Autre …
Rue :
Itinéraire de la
déviation proposé :
17,65 € par jour
Suivant le cas
* avec minimum de 17,65 €
Merci d’envoyer ce document au service Gestion du Domaine Public 10 jours avant la date d’occupation du
domaine public.