Alimentation du nourrisson

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L’alimentation du
nourrisson
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Dr Capucine Wallois & Dr Yan Zborowska – Pégase – 12 mai 2015
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CAS CLINIQUE 1: JEANNE 3 MOIS
Vous voyez Jeanne pour sa consultation des 3 mois.
Sa naissance n’a pas posé de problème particulier. Apgar à 10.
PN=3300g, TN=51cm, PC=35cm.
Pas de terrain atopique familial.
Elle est nourrie actuellement par du Gallia 1er âge: 4 X180 ml.
Le transit est normal, son sommeil est bien rythmé.
La maman est très impatiente de commencer les petits pots et
surtout « fait maison ».
Que lui conseillez-vous?
Comment organiserez-vous la diversification de
Jeanne ?
Page 2
Conseils alimentaires
•  Attendre 4 mois
•  Commencer par les légumes puis les fruits cuits mixés
(tous les fruits, même la fraise et le kiwi)
•  À la cuillère
•  Vers 5-6 mois introduire les protéines animales(V/P/O)->
10g=2 petites cuillères à café
•  Petite quantité de matière grasse vers 6 mois
•  Entre 4-6 mois: introduire le gluten de façon
progressive (1 càc rase de céréales par mois
d'âge et par jour)->limite le risque de survenue
d’une intolérance au gluten.
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Conseils alimentaires
• 
• 
• 
• 
Eau pure
Attention au « fait maison »
Pas d’ajout de sel ni de sucre
A partir de 1 an: besoin de 500 à 800 ml de lait ou
équivalents laitiers (1 yaourt=15g de gruyère≈100 ml de
lait)
•  Pas de grignotage entre les repas
•  V/P/O = 1X/j
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Pourquoi introduire à 4 mois?
Introduire toutes les classes d’aliments à 4
mois diminuerait le risque d’allergie
–  >importance de la fenêtre de tolérance entre
4-6 mois , y compris pour les bébés à risque
allergique et les bébés allaités
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Message 1
La diversification, c’est à partir de 4 mois,
pour tous les bébés
Page 6
Les différents types de lait
o  Lait 1er âge: préparation pour nourrisson=lait
pour nourrisson
o  Lait 2ème âge: préparation de suite =lait de suite
o  Lait de croissance: préparation pour enfant en
bas âge
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Les différents types de laits
LE LAIT « SATIÉTÉ »
Impression de meilleure satiété meilleure et satiété prolongée sans majorer
l’apport calorique
–  Beaucoup plus de caséine que de protéines solubles (La caséine
augmente la viscosité du contenu gastrique mais ralentit le temps de
vidange gastrique et le temps de transit )
–  Plus d’acide gras à chaines longues (ralentir la vidange gastrique)
–  Davantage de sucres complexes : amidon et dextrine maltose (digestion
glucidique ralentie)
Lémiel
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LE LAIT « TRANSIT »
–  Moins de caséine que de protéines solubles
–  Un sucrage majoritairement constitué de lactose
•  Le lactose accélère le transit (NB: un excès de lactose ou une
insuffisance lactasique->gaz, coliques, selles acides)
–  Action transit par le bépatol (optimise l’absorption des lipides, effet
transit)
Modilac oeba, Guigoz BAA, Picotba
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LES LAITS « ANTI-RÉGURGITATIONS »
–  Épaissi à l’amidon: épaississement par remplacement d’une partie des
glucides par des amidons (mais, riz, tapioca, pdt)-> augmente le temps
de vidange gastrique
Guigoz AR, Nidal AR,
–  Epaissi à la caroube(parfois entraine des gazs, météorisme, selles
étalées):
Gallia AR, Picot AR
–  Epaissi à la caroube + amidon:
Modilac AR, Novalac AR Digest`
LES LAITS À EFFETS ANTI-RÉGURGITATIONS ->lait formules épaissies
Blédilait prémium
Page 10
LES LAITS « ANTICOLIQUES »
–  Lait acidifiés par addition de ferments lactiques
•  pour faciliter la digestion gastrique permettant aussi d’accélérer la
vidange gastrique
–  Lait à faible teneur en lactose
•  Excès de lactose->gaz, coliques, selles acides
Nidal pelargon, Gallia AC
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LES LAITS « HYPOALLERGÉNIQUES »
•  Les protéines contenues dans ces laits sont partiellement hydrolysées, ce
qui diminue le risque de sensibilisation (diminution de un tiers du risque de
survenue d’allergie dans les six premiers mois mais ne garantit pas une
innocuité complète en cas d’allergie)
•  La seule indication à retenir est l’existence d’un terrain allergique familial
chez l’un des deux parents ou un membre de la fratrie
Nidal HA
Page 12
LA DIFFÉRENCE ENTRE LAIT DE CROISSANCE ET LAIT DE VACHE ?
– 
– 
– 
– 
– 
Moins de protéines
Plus de fer
Plus d’acides gras essentiels
Plus de graisses
Plus de vitamine D
Page 13
Cas clinique 2 : Paul 3 mois
Vous voyez Paul pour son suivi des 3 mois. Naissance à 39 SA. PN
2950g, TN 49cm, PC 34cm
Son père est asthmatique. Paul a été allaité pendant 2 mois ½, sans
aucun problème. Mais depuis le début du sevrage, il présente des
pleurs après les biberons, il régurgite et se réveille la nuit.
Sur la balance, vous constatez une mauvaise prise pondérale(-1DS).
A l’examen: ballonnement abdominal, visage douloureux.
Vous l’aviez déjà vu la semaine dernière pour la même problématique,
vous aviez alors prescris un traitement anti reflux par gaviscon ainsi
qu’un lait épaissi. Manifestement votre prise en charge est un
échec.
vous?
Quelle est votre hypothèse diagnostique et comment la confirmez
Page 14
Paul
ü Allergie aux protéines de lait de vache(APLV)
ü IgE spécifiques + diallertest
ü Peptijunior
–  >Bonne évolution: reprise de poids, souriant,
arrêt du ttt anti-RGO
Après amélioration clinique, quand et
comment envisagez vous la réintroduction
des PLV?
Page 15
Paul
–  Paul sera revu entre 9 et 12 mois pour réintroduction
progressive du LV en milieu hospitalier (HDJ) après un
bilan allergologique (RAST + Diallertest)
–  Des fiches de réintroduction progressive seront remises
aux parents par la diététicienne pour les semaines
suivantes
Page 16
APLV
• 
• 
• 
4ème allergie alimentaire chez l’enfant
2 à 3% des nourrissons
Non IgE médiée:
– 
– 
– 
– 
– 
• 
Classiquement symptômes retardés (qq heures après l’ingestion)
Douleurs abdominales, vomissements, diarrhées, constipation
Retard de croissance
Sang dans les selles
Oesophagite
IgE médiée:
– 
– 
– 
– 
– 
– 
Symptômes « immédiats »
Urticaire, angioedème
Prurit
Vomissements, douleur abdominale
Rhinoconjonctivite, bronchospasme
Choc anaphylactique
Page 17
APLV: le diagnostic
•  Dosage des IgE spécifiques
–  Alpha-lactalbumine
–  Béta-lactoglobuline
–  caséine
•  Prick test (effectué à l’aide d’une goutte de la
formule lactée consommée par l’enfant)
•  Patch test (= diallertest)
–  >lecture 72h après la pose
–  >test considéré comme positif en présence d’un
érythème ET d’une induration, voire de vésicules
–  >NB: faux positifs et faux négatifs fréquents
•  TPO: affirme le diagnostic, La réintroduction-> la
tolérance
Page 18
APLV: Arbre décisionnel
Page 19
APLV: évolution
•  Le pronostic est bon : 90% de guérison à l'âge de 15 ans
•  Risque de développer:
–  Autres allergies alimentaires dans 18% des cas
–  Asthme dans 41% des cas
–  Rhinite allergique dans 31% des cas
•  Facteurs de mauvais pronostic
–  Taux d’IgE spécifiques très élevé au diagnostic
–  Association d’un asthme ou d’une rhinite allergique
Page 20
Prise en charge diététique de l’APLV
1. L’allaitement maternel sera privilégié
2. Hydrolysats extensifs de PLV
–  >soit hydrolysats de caséine : Nutramigen, Pregestimil, Allernova
–  >soit hydrolysats de protéines solubles de LV : Peptijunior, Alfaré,
Galliagène
3. Préparations à base d’acides aminés : néocate, nutramigen AA
(indications: persistance des symptômes d’APLV sous hydrolysats)
4. Hydrolysats extensifs de protéines de riz: modilac expert Riz (bonne
tolérance chez 90% des enfants APLV)
Page 21
Prise en charge diététique de l’APLV
5. Préparation à base de protéines de Soja
–  >10 à 14% des enfants APLV sont allergiques aux protéines de
soja
–  CI avant 6 mois
6. Produits INAPPOPRIES: risque nutritionnel et allergique
–  Lait des autres mammifères (chèvre, brebis, ânesse, jument…)
–  Jus de riz, amande, coco, châtaigne
Page 22
Prise en charge diététique des
APLV
•  Principe du régime d’élimination des PLV
à bien expliquer aux parents
•  Il exclut : le lait, les laitages, les fromages,
le beurre, la crème fraiche et tous les
produits industriels contenant du lait
Page 23
Page 24
APLV: la réintroduction
•  En milieu hospitalier, HDJ
•  6-9 mois de régime d’éviction
•  Contrôle des IgE spécifiques et du
diallertest
Page 25
Message 2
APLV : attention aux différentes formes
cliniques !
Page 26
Cas Clinique 3 : Sacha, 1 mois 1/2
La maman de Sacha vous l’amène en
consultation car il régurgite depuis la
naissance et ses régurgitations sont en
augmentation en fréquence et en quantité. Il
est allaité, mais, depuis peu, pleure au sein.
La maman vous l’amène d’ailleurs en
catastrophe car elle a remarqué du sang
dans sa dernière régurgitation.
L’examen retrouve une stagnation pondérale.
Quel est (sont) votre (vos) diagnostic(s)?
Page 27
Sacha
1- Crevasse du mamelon, insuffisance
lactée
2- RGO avec oesophagite
3- Sténose du pylore
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Le RGO
Peut être physiologique: régurgitations simples, même si les
régurgitations sont fréquentes et abondantes:
–  Bonne tolérance
–  Enfant calme
–  Enfant souriant
–  Bon Sommeil
–  Belle croissance staturo-pondérale
Page 29
Le RGO
Peut être pathologique: RGO-maladie
–  Oesophagite peptique
–  Complications atypique:
•  ORL
•  Respiratoires (asthme, toux à prédominance nocturne,
bronchites…)
•  Malaises
Page 30
Le RGO: explorations
Explorations :
–  pHmétrie: examen de référence du RGO
–  Endoscopie: FOGD->si suspicion oesophagite ou hématémèse
–  Manométrie: étudie les pressions des sphincters de l’oesophage
–  TOGD: pour le diagnostic d’anomalie morphologique du tractus
digestif
Page 31
Le RGO : Traitements
•  Rassurer
•  Bavoirs
•  Conseils puericulture/positionnels
–  Vérifier la bonne reconstitution des biberons et dépister les
suralimentation
–  Desserrer les couches
–  Proclive dorsal
–  Eviter le tabagisme passif (diminution du tonus du SIO)
Page 32
RGO: Traitements
•  Lait AR
–  Épaissi à l’amidon:guigoz AR, Nidal AR,
–  Epaissi à la caroube(parfois entraine des gazs,
météorisme, selles étalées): Gallia AR, picot AR
–  Epaissi à la caroube + amidon: Modilac AR, Novalac AR
Digest`
•  Effets anti regurgitations (additifs pour augmenter la
viscosité d’un lait)
–  Gelopectose:effet constipant
–  Gumilk: effet laxatif et parfois météorisme et gazs
–  Magic Mix
Page 33
Le RGO : Traitements
•  Alginate (gaviscon-> effet mousse, viscosité,
protection oesophagienne; à prendre AVANT les
biberons (efficace en milieu acide))
•  Prokinétique (dompéridone…) pas d’efficacité sur
le reflux
•  IPP
–  Inexium, mopral
–  Non dénués de risque
–  Très efficaces, bien tolérés
Page 34
Message 3
Souvent banal et physiologique, il faut en
convaincre les parents
–  Avec le moins d’examens possible
–  Avec le moins de médicaments possibles
Explorer et traiter les RGO pathologiques
Page 35
Post Test
ü La diversification peut s’envisager dès 2
mois
FAUX
ü L’introduction du gluten est recommandée
à partir de 8 mois
FAUX
ü Le lait croissance n’apporte rien de plus
que le lait de vache demi écrémé
FAUX
Page 36
ü  Les laits « satiété » contiennent beaucoup plus de
sucres complexes que les laits classiques 1er et 2è âge
VRAI
ü  Un excès de lactose peut provoquer des troubles
digestifs comme des coliques ou des gaz
VRAI
ü  Les laits « formules épaissies » ne sont disponibles
qu’en pharmacie
FAUX
Page 37
ü L’allergie aux protéines de lait de vache
peut provoquer des rectorragies
VRAI
ü Le diallertest est remboursé par la sécurité
sociale
FAUX
ü Le tabagisme passif favorise le RGO
VRAI
Page 38
Merci !
Page 39

Alimentation du nourrisson

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