formulaire3

Cas 3
Fiche d’inscription
Biennale du RAP
du 04 au 10 novembre 2016
Guadeloupe
A RENVOYER PAR EMAIL AVANT LE 30 JUIN A:
[email protected]
INFORMATION
Nom
Prénom
Email1:
Statut2
Etablissement
@
master
doctorant
ingénieur/
technicien
post-doc
chercheur
autre
Si étudiant master, doctorant ou post-doc, indiquez le
nom du chercheur référent ou responsable:
1: écrire soigneusement, en lettres capitales
2: Rayer les mentions inutiles
INSCRIPTION
Je souhaite m’inscrire uniquement à la Biennale1
Je ne souhaite pas bénéficier du transport payé par le RAP.
HEBERGEMENT (ne remplir que si hébergement et/ou repas pris en charge par le RAP)
Je souhaite bénéficier de l’hébergement sur place pris en charge par le RAP2:
diner du
06/11
nuit du 06 au
07/11
déjeuner du
07/11
nuit du 08
au 09/11
déjeuner du
09/11
Commentaires:
diner du
07/11
nuit du 07
au 08/11
Je souhaite participer aux visites de terrain prévues les 05 et 06 nov.3
Je souhaite participer aux visites de terrain prévues le 05 nov.3
Je souhaite participer aux visites de terrain prévues le 06 nov.3
J’accepte de partager ma chambre3.
OUI
déjeuner du
08/11
OUI
OUI
OUI
diner du
08/11
NON
NON
NON
NON
Devant la nécessité de partager votre chambre, avec qui souhaitez vous la partager:
Nom:
Prénom:
Je souhaite un régime alimentaire particulier3:
OUI
NON - Si oui lequel:
1.
L’inscription à la biennale inclut la pension complète depuis la date d’arrivée jusqu’à la date de départ (sauf
indications contraires données ci-dessus), éventuellement la participation aux visites techniques du 05 et 06
nov., la participation à la Biennale du 07 au 09 nov.
2. En fonction des places disponibles et du nombre d’inscriptions, le comité d’organisation du RAP se réserve
le droit de sélectionner les candidatures. Cocher les cases correspondantes.
3: Rayer les mentions inutiles
_____________________________________________________________________________________
En envoyant cette inscription, je m’engage à assister aux événements décrits. Je comprends que
mon inscription sera définitive une fois validée par le comité d’organisation du RAP.
Je comprends également que le RAP ne prend pas en charge mon transport.
Lu et approuvé, le
Nom Prénom:!!
/
!
/ 2016
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Signature: