formulaire4

Cas 4
Fiche d’inscription
Biennale du RAP
du 04 au 10 novembre 2016
Guadeloupe
A RENVOYER PAR EMAIL AVANT LE 30 JUIN A:
[email protected]
INFORMATION
Nom
Prénom
Email1:
Statut2
Etablissement
@
master
doctorant
ingénieur/
technicien
post-doc
chercheur
autre
Si étudiant master, doctorant ou post-doc, indiquez le
nom du chercheur référent ou responsable:
1:
2:
écrire soigneusement, en lettres capitales
Rayer les mentions inutiles
INSCRIPTION
Je souhaite m’inscrire à la formation et à la Biennale1
Je ne souhaite pas bénéficier du transport payé par le RAP.
HEBERGEMENT (ne remplir que si hébergement et/ou repas pris en charge par le RAP)
Je souhaite bénéficier de l’hébergement sur place pris en charge par le RAP2:
diner du
03/11
nuit du 03 au
04/11
déjeuner du
04/11
diner du
04/11
nuit du 04
au 05/11
déjeuner du
05/11
nuit du 05
au 06/11
déjeuner du
06/11
diner du
06/11
nuit du 06
au 07/11
déjeuner
du 07/11
déjeuner
du 08/11
diner du
08/11
nuit du 08
au 09/11
nuit du 08
au 09/11
déjeuner
du 09/11
diner du
nuit du 07
07/11
au 08/11
Commentaires:
J’accepte de partager ma chambre3.
OUI
diner du
05/11
NON
Devant la nécessité de partager votre chambre, avec qui souhaitez vous la partager:
Nom:
Prénom:
Je souhaite un régime alimentaire particulier3:
OUI
NON - Si oui lequel:
1.
L’inscription à la biennale et à la formation inclut la pension complète à partir du 03 nov. et pendant la
durée de l’événement sur place (sauf indication contraire dans le tableau ci-dessus), la participation à la
formation du 04 nov., la participation aux visites techniques du 05 et 06 nov., la participation à la Biennale du
07 au 09 nov.
2. En fonction des places disponibles et du nombre d’inscriptions, le comité d’organisation du RAP se réserve
le droit de sélectionner les candidatures. Cocher les cases correspondantes.
3: Rayer les mentions inutiles
_____________________________________________________________________________________
En envoyant cette inscription, je m’engage à assister aux événements décrits. Je comprends que
mon inscription sera définitive une fois validée par le comité d’organisation du RAP
Je comprends également que le RAP ne prend pas en charge mon transport.
Lu et approuvé, le
Nom Prénom:!!
/
!
/ 2016
!
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Signature: