ANNEE 2016 Activité CLAS soumise à QF Ouvrant droit

FICHE AGENT
RETRAITES
ANNEE 2016
93 Avenue de Fontainebleau
 Activité CLAS soumise à QF
94270 LE KREMLIN-BICETRE
POUR BENEFICIER DES ACTIVITES DU CAES EN 2016
LORS DE VOTRE PREMIERE DEMANDE DE L’ANNEE
(Même pour une activité avec tarif forfaitaire)
RETOURNER CETTE FICHE AVEC LES JUSTIFICATIFS SUIVANTS
● Photocopie intégrale de votre avis d’imposition 2015 (sur les revenus 2014) dûment
signé.
● En cas de vie maritale, photocopie intégrale de l’avis d’imposition 2015 (sur les revenus
2014) de votre concubin dûment signé et/ou justificatif de tous ses revenus perçus à
l’étranger en 2015
● Pour les nouveaux retraités, photocopie du titre de pension civile ou l’avis de cessation
d’activité Inserm
● Photocopie du certificat de scolarité pour les enfants à partir de 16 ans, de la carte
d’étudiant ou d’ANPE pour les enfants à charge jusqu’à 25 ans
● Un RIB (Relevé d’Identité Bancaire)
Ouvrant droit
Nom : ………………………………….. … …. Prénom : ………………………………………………
Monsieur 
Madame 
Mademoiselle 
Adresse Personnelle : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
Tel Dom : ………………………………………Tel Port :……………………………………………….
Mel :…………………………………………......…………………………………………………………..
Date de départ à la retraite …………………………………………………….
Date de naissance : ……………………………
Situation Familiale :
Célibataire  Marié  Pacsé  Concubin  Séparé  Divorcé  Veuf 
Appartenance à un CLAS : ……………………………………………………
Revenu Fiscal de Référence (RFR)
RFR
: ……………………………
RFR Concubin : ……………………………
Domiciliation Bancaire : …………………………Nom du Titulaire : ……………………………….
N° Banque : ………………..N° Guichet : ……………………… N° Compte : …………………………
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FICHE AGENT
RETRAITES
2016
Ayant-droits
(Conjoint et personnes à charges en 2016)
Conjoint :
Nom : ………………………………….. … …. Prénom : ………………………………………………
Monsieur 
Madame 
Mademoiselle 
Date de naissance : ……………………………
Profession : ………………………………………..Employeur : ………………………………...
Indice salarial si fonctionnaire :
Tel :
Enfants :
Nom
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
Prénom
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
Sexe
………
………
………
………
………
………
………
………
Date de naissance
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
…………………….
Sexe
………
………
Date de naissance
…………………….
…………………….
Autres Personnes à Charge (ex : ascendant)
Nom
……………………………
……………………………
Prénom
…………………………..
…………………………..
Lien
………
………
Je certifie que les renseignements indiqués, ci-dessus, sont exacts.
Fait à ……………………………………………… le………………………………………..
Signature de l’agent ouvrant droit.
CETTE FICHE EST A REMPLIR UNE FOIS PAR AN
TOUT CHANGEMENT EN COURS D’ANNEE DOIT ETRE SIGNALE AU CAES (joindre les justificatifs)
ATTENTION : sans justificatifs, la fiche ne sera pas validée
et donc aucune demande ne pourra être prise en compte
Pour tous renseignements complémentaires, veuillez contacter Rosa Soubie au 01 82 53 34 31
Vous pouvez télécharger ce formulaire sur : http://caes.inserm.fr
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