v2 s intermed Demande Adhesion Entreprise

Malakoff Médéric Expat
Demande d’adhésion entreprise
Ce contrat est destiné au personnel
expatrié, TCN (Nationaux de pays
tiers) ou détaché de plus de 3 mois.
À adresser à : APRIL Mobilité - 110, avenue de la République - CS 51108
75127 Paris Cedex 11 - FRANCE
ENTREPRISE SOUSCRIPTRICE
Raison Sociale :
└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘
Sigle ou Enseigne :
Adresse :
└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘
└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘
Code Postal :
└┴┴┴┴┘
Activité principale :
Code APE/NAF :
Ville :
└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘
└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘
└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘
Forme Juridique :
Date de création :
SARL
SA
EURL
└┴┴┴┴┴┴┴┘
Autre à préciser :
(jj/mm/aaaa)
└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘
Numéro Siret :
└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘
Nom des entreprises pour le compte desquelles le contrat est souscrit et lien juridique avec l'entreprise souscriptrice (à ne remplir que si le cas se
présente) :
└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘
SIGNATAIRE DU CONTRAT
Nom :
└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘
Titre :
└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘
└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘
Téléphone :
E-mail :
Prénom :
└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘
Fax :
└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘
└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘
RESPONSABLE ADMINISTRATIF DU CONTRAT
Nom :
Fonction :
└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘
Prénom :
└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘
└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘
Téléphone :
E-mail :
└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘
Fax :
└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘
└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘
ENVOI DES APPEL DE COTISATIONS (à ne remplir que si les coordonnées sont différentes)
Contact :
Adresse :
└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘
└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘
└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘
Téléphone :
Fax :
└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘
└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘
E-mail :
└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘
PERSONNEL CONCERNÉ
Statut :
Expatrié
Catégorie Professionnelle :
Détaché
TCN
Cadre Non Cadre
Autre à préciser :
└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘
Autre à préciser (à ne remplir que si l'entreprise souhaite des garanties distinctes) :
└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘
1
GARANTIES SOUSCRITES
Frais Médicaux
Assistance/Rapatriement
Prévoyance
Responsabilité Civile
Assureur Assistance/Rapatriement et Responsabilité Civile :
ACE European Group Limited
Siège Social : 100 Leadenhall street - Londres, EC3A 3BP - Royaume Uni
Société de droit étranger au capital de 544.741.144 £ enregistrée au registre de commerce
et des compagnies de l’Angleterre et du Pays de Galles sous le numéro : 1112892
Autorité de contrôle : Financial Services Authority 25 The North Colonnade, Canary Wharf,
Londres. E14 5HS Royaume Uni
Dans certains cas, le contrôle peut être exercé dans des conditions différentes de celles
applicables au Royaume Uni
Votre contrat est soumis à la loi Française et à la réglementation du Code des Assurances
Direction Générale pour la France : Le Colisée 8, avenue de l'Arche - 92419 Courbevoie Cedex
Numéro d’identification 450 327 374 R.C.S. Nanterre - APE 65.12Z
Assureur Frais Médicaux et Prévoyance :
QUATREM Assurances Collectives
Entreprise régie par le code des assurances
Société anonyme à directoire et conseil de surveillance au capital de 380.426.249 euros
45-47 rue Le Peletier 75009 PARIS. RCS Paris 412.367.724
NB : joindre le devis signé et paraphé sur toutes les pages en rayant toutes les garanties non retenues
Mode d'intervention retenu :
1er €
Complément C.F.E.
Autre à préciser :
Date d’effet souhaitée :
└┴┴┴┴┴┴┴┘
Complément Sécurité Sociale
└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘
(jj/mm/aaaa) La date d’effet est fixé au plus tôt le 1er du mois de réception du dossier complet.
DÉCLARATION DU SOUSCRIPTEUR
Je demande l'adhésion de mon entreprise à l’Association des assurés APRIL ainsi qu'aux conventions souscrites par elle auprès des assureurs pour le(s) salarié(s)
mentionné(s) sur la liste des collaborateurs à affilier.
Je déclare avoir pris connaissance des statuts et règlements de l’Association des assurés APRIL.
Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales valant notice d’information des garanties d'assurance et d'assistance jointe à cette demande, en
accepter les dispositions et en avoir conservé un exemplaire, ainsi que les conditions applicables aux opérations de gestion d’APRIL Mobilité.
Je certifie que l'ensemble du personnel appartenant au collège assuré et répondant aux conditions d'affiliation est affilié sans aucune exception. Le non respect de
cette obligation m'expose à la résiliation de mon adhésion.
Je soussigné(e), certifie avoir répondu avec exactitude et sincérité, n'avoir rien à déclarer ou omis de déclarer qui puisse induire en erreur les organismes
assureurs.
Date, cachet, nom du signataire et signature de l'employeur précédés de la mention « lu et approuvé » :
Fait à :
└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘
le :
└┴┴┴┴┴┴┴┘
(jj/mm/aaaa)
MODE D’UTILISATION
Cette demande d'adhésion doit être adressée à : APRIL Mobilité – Assurances Collectives - 110, avenue de la République - CS51108 – 75127 Paris Cedex 11.
Nous invitons le client à conserver une copie de ce document et de la liste des membres à affilier.
Une demande d'adhésion bien remplie et complète = un contrat émis rapidement.
PIÈCES À JOINDRE
Documents d'affiliation :
Bulletins Individuels d'Affiliation, questionnaires médicaux (si demandés dans le devis) et/ou une liste des salariés à affilier avec les données suivantes :
Pour les assurés : noms, prénoms, dates de naissance, numéro de Sécurité Sociale ou CFE (obligatoire dans le cas de garanties complémentaires), pays d'origine,
pays de destination et dans la mesure du possible adresse de correspondance et coordonnées bancaires complètes.
Pour les ayantsayants-droits : (sauf si ces derniers ne doivent pas être couverts en Frais Médicaux et/ou Assistance/Rapatriement, Responsabilité Civile) : noms, prénoms,
dates de naissance et rang (conjoint/enfant).
ET APRÈS L’ADHÉSION
La demande d’adhésion est traitée à réception du dossier dûment remplis.
La prise d’effet des garanties peut intervenir le jour de la réception du dossier (sauf accord particulier) sous réserve de l’obtention de tous les éléments médicaux
réclamés et de leur acceptation par le médecin conseil de l’assureur.
Ensuite, vous recevrez le dossier d’adhésion comprenant :
* Trois exemplaires des conditions particulières,
* les conditions générales des différents assureurs mentionnés dans le certificat d’adhésion
* le résumé des garanties à remettre aux salariés concernés,
* les cartes des assurés concernés.
2