ATTESTATION
Transcription
ATTESTATION
ATTESTATION Je soussigné(e).......................................................................................................................... Titulaire du contrat n° .............................................................................................................. Conducteur du véhicule immatriculé ....................................................................................... Certifie sur l’honneur qu’au moment de l’accident survenu le……………………….., je n’étais pas en état d’ivresse, ni sous l’emprise d’un état alcoolique ou éthylique. Je précise également que : Je n’ai subi ni alcootest, ni éthylotest ni prise de sang. J’ai refusé de me soumettre au dépistage d’alcoolémie. J’ai subi une prise de sang. Je joins à la présente les résultats du test effectué. J’ai été soumis(e) à l’épreuve de l’alcootest ou de l’éthylotest. Je joins à la présente les résultats du test effectué. *Cocher la ou les case(s) correspondante(s) Je certifie les informations données ci-dessus sincères et véritables. S’il s’avérait que celles-ci sont fausses ou inexactes, je suis avisé(e) que je serai déchu(e) de tour droit à garantie et tenu(e) de rembourser les indemnités indûment perçues. Fait à.............................................................. le .................................................................... Signature du conducteur précédée de la mention « lu et approuvé »