certificat de montage ethylotest antidemarrage - Utac-otc

CERTIFICAT DE MONTAGE ETHYLOTEST ANTIDEMARRAGE
Modèle de certificat de montage d’éthylotest antidémarrage défini dans l’appendice 1 de l’arrêté du 13
juillet 2012 fixant les règles applicables à l’homologation nationale des dispositifs d’antidémarrage par
éthylotest électronique et à leurs conditions d’installation dans les véhicules à moteur :
Je soussigné (nom et prénom) ................................................................................................................................................
Constructeur
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Installateur indépendant qualifié
□
certifie que le montage de l’éthylotest antidémarrage dans le véhicule décrit ci-après a été effectué par moi-même,
conformément aux instructions de montage fournies par le fabricant de l’éthylotest antidémarrage.
Description du véhicule
Marque : ..................................................................................................................................................................................
Type : .......................................................................................................................................................................................
.
Numéro de série (VIN) : ..........................................................................................................................................................
Numéro d’immatriculation : ....................................................................................................................................................
Description du dispositif pour le véhicule
Marque : ..................................................................................................................................................................................
Type : .......................................................................................................................................................................................
Numéro du procès-verbal d’homologation nationale (EAD) : ................................................................................................
Fait à : ..................................................................... le : ..........................................................................................................
Adresse complète et cachet de l’installateur : .........................................................................................................................
Numéro de l’attestation de qualification de l’installateur indépendant : .................................................................................
FONCTION
Signature