docDossier inscription stages ete 2016
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Dossier inscription stages ete 2016
NIMES CULTURE ET SPORT ADAPTÉ NIMES CULTURE ET SPORT ADAPTÉ 6 rue du rempart romain 30000 Nîmes STAGE SPORTIF ADAPTE - été 2016 6 rue du rempart romain 30000 Nîmes STAGE SPORTIF ADAPTE - été 2016 Fiche d’inscription Cochez les cases correspondantes et remplir les espaces. DROITS D’INSCRIPTION : Stage été du 18 au 22 juillet 2016 = 200 € + Adhésion 2015/2016 (pour les nouveaux adhérents) = 30 € + Licence Jeune FFSA (pour les non licenciés) = 32 € Photocopie licence et certificat médical pour les licenciés hors NCSA Total = ................ € RÉGLEMENT JOINT PAR : NOM ............................................ Prénom .................................................... Sexe : M F Né(e) le : ......................... à ..................................... Numéro licence FFSA : ......................... PARENTS OU RESPONSABLES LEGAUX : Madame/Monsieur............................................................................................. Adresse : ............................................................................................................ CP :......................... Ville:..................................................................................... Tél domicile : ....................................... Portable : ......................................... Tél professionnel : .............................. ........................................ Fiche d’autorisation Chèque : ………… € Banque : ……………………………………… N° :………………………………………… Date……………………… à l’ordre de Nîmes Culture et Sport Adapté. Chèque loisirs CAF : ……………… € Chèques vacances ANCV : ……………… € NOM, Prénom ....................................................... inscrits sur le chèque Les tarifs comprennent, les frais d’encadrement, les frais de déplacement, les frais de location, le coût des activités… Cochez les cases correspondantes et remplir les espaces. Je soussigné(e) .................................................................................................. agissant en qualité de père mère tuteur tutrice autorise ........................................................... à participer à toutes les activités proposées par l’association NCSA, à utiliser les véhicules mis à disposition par l’association, et à être transporté(e) si besoin est, dans le véhicule personnel des responsables ou animateurs du stage. certifie qu’il (elle) a subi toutes les vaccinations nécessaires, et autorise les responsables du stage à l’hospitaliser en cas de nécessité et à prendre toutes les décisions nécessaires afin d’assurer sa sauvegarde. Date ....................................... SIGNATURE NIMES CULTURE ET SPORT ADAPTÉ 6 Rue du Rempart Romain 30000 Nîmes FICHE MÉDICALE ET DE RENSEIGNEMENTS Cochez les cases correspondantes et remplir les espaces. NOM ................................................ Sexe M F Prénom ........................................................ Date de naissance : ................................................ N° de sécurité sociale : ................................................................................................... Maladie causale du handicap : ................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................... Appareillage éventuel : ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ Autres maladies ou déficiences : ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ Sait nager : oui non SANTÉ Suit un traitement médical pendant le séjour : oui non Joindre les ordonnances du médecin traitant, avec posologie. Y a t-il des médicaments incompatibles avec son traitement ? oui non si oui préciser.................................................................................................................. ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ A des allergies : oui non si oui de quel type : ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… VACCINATIONS Photocopie du carnet de vaccination obligatoire. HYGIENE Sait aller aux toilettes : seul aidé non Renseignements éventuels que vous jugez utiles de nous communiquer : ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ASSURANCE Photocopie de l’assurance responsabilité civile (pour les non licenciés à NCSA) Certificat médical de la FFSA obligatoire Nom et qualité de la personne ayant rempli cette fiche : ............................................................................................................... A ................................... Le .......................... Signature
