Special Request for Approval Wheelchairs, Seating and Mobility

Ministry of Health
and Long-Term Care
Assistive Devices Program
Special Request for Approval
Wheelchairs, Seating and Mobility Devices
This form is to be completed by an ADP-registered authorizer of wheelchairs, seating and/or mobility devices, attached
to a completed Application for Funding form and returned to:
Wheelchair, Seating and Mobility Devices Coordinator
Assistive Devices Program
Ministry of Health and Long-Term Care
5700 Yonge Street, 7th Floor
North York ON M2M 4K5
Last name of applicant
Given name of applicant
Authorizer name
Telephone no.
Fax no.
(
(
)
Application form no.
Authorizer registration no.
Seating clinic no.
City
)
Vendor name (used for the quote)
Vendor registration no.
Telephone no.
(
Date of birth (d/m/y)
City
)
Reason for Request
Modifications/adjustments due to Change in Functional Status or Body Size (attach Change in Functional Status/Body Size form)
Custom Modification not listed; please give rationale.
Prescription Error/Applicant Refusal of Equipment (attach letter of rationale Section 1.8)
Other (describe)
Device Parts/Modifications Requested
Where the Custom Modification/ components are not listed in the ADP manual, please complete this section.
Note: Dealer cost and List Price are both required.
Cost of labour
Number of hours
Rate per hour
Total labour
$
Dealer cost
Cost of material (provide a breakdown of materials, where applicable)
Cost of pre-manufactured components (specify components, where applicable)
Other costs (specify)
Total cost of unlisted custom modification components being requested
Signature of authorizer
List price
$
$
$
$
$
$
$
$
Date
For ADP use only
ADP will pay
Approved by
% of purchase price of these modifications up to a max of
Date
Special authorization number
Collection of the information on this form is authorized under the Ministry of Health Act R.S.O. 1990, c.M.26, section 6(1) to determine eligibility for assistance
under the Assistive Devices Program. For further details concerning this collection please contact: Coordinator, Wheelchairs, Seating and Mobility Devices,
Assistive Devices Program, 5700 Yonge Street, 7th Floor, North York ON M2M 4K5, (416) 327–8804, toll free 1–800–268–6021, Fax (416) 327–8192.
1338–67 (02/02)*
Ministère de la Santé
et des Soins de longue durée
Programme d’appareils et
accessoires fonctionnels
Demande d’approbation spéciale
Fauteuils roulants, sièges et
aides à la mobilité
La présente formule doit être remplie par une autorisatrice ou un autorisateur de fauteuils roulants, de sièges ou
d’aides à la mobilité inscrit au PAAF, jointe à une Demande d’aide financière dûment remplie et renvoyée à l’adresse
suivante:
Conseiller/Conseillère en fauteuils roulants, sièges et aides à la mobilité
Ministère de la Santé
Programme d’appareils et accessoires fonctionnel
5400, rue Yonge, 7e étage
North York (Ontario) M2M 4K5
Nom de famille du l’auteur(e) de la demande
Prénom du l’auteur(e) de la demande Date de naissance (j/m/a/)
No d’inscription de l’autorisatrice
ou de l’autorisateur
Nom de l’autorisatrice ou de l’autorisateur
No de téléphone
No de télécopieur
(
(
)
No de la formule de demande
Code numérique de la clinique
spécialisée dans les sièges
Ville
)
No d’inscription du vendeur
Nom du vendeur (utilisé dans l’évaluation)
No de téléphone
Ville
(
)
Motif de la demande
Modifications/Ajustements dus à une altération de la capacité fonctionnelle ou à un changement de taille (joignez la formule intitulée Altération de la capacité
fonctionnelle/Changement de taille)
Modification sur mesure non précisées; veuillez justifier.
Erreur d’ordonnance/Équipement refusé par l’auteur(e) de la demande (joignez la lettre de justification, paragraphe 1.8)
Autre (précisez)
Pièces d’appareil ou d’accessoire/Modifications requises
Si les modifications/pièces sur mesure ne sont pas précisées dans le guide du PAAF, veuillez remplir cette partie.
Nota : vous devez inscrire le coût du marchand et le prix courant.
Coût de la main–d’oeuvre
Nombre d’heures
Tarif horaire
Total
Main–d’oeuvre
$
Coût du marchand
Coût du matériel (pour chanque item, s’il y a lieu)
Prix courant
$
$
$
$
Autres coûts (précisez)
$
$
Coût total des modifications/pièces sur mesure demandées
$
$
Coût des pièces préfabriquées (énumérez les pièces s’il y a lieu)
Date
Signature de l’autorisatrice ou de l’autorisateur
Réservé au PAAF
Le PAAF paiera
Approuvé par
,% du prix d’achat de ces modifications, jisqu’à concurrence de
Date
Numéro d’autorisation spéciale
Les renseignements contenus dans cette formule sont réunis en vertu de la Loi sur le ministère de la Santé, L.R.O. 1990 chap.M.26, paragraphe 6 (1) afin de
déterminer l’admissibilité à une aide en vertu du Programme des appareils et accessoires fonctionnels. Pour se renseigner sur les pratiques de collecte des
renseignements, il conveint de s’adresser au coordinateur ou à la coordinatrice en fauteuils roulants, sièges et aides à la mobilité, Programme d’appareils et
accessoires fonctionnels, 5700, rue Yonge, 7e étage, North York (Ontario) M2M 4K5, téléphone (416) 327–8804, ou sans frais, 1-800-268–6021, télécopieur
(416) 327–8192.
1338–67 (02/02)*