La gestion des complementaires et le cahier des charges 1_40

La gestion des complémentaires et le cahier des charges 1.40
Préambule :
Le tiers payant n’est pas obligatoire, ni sur la part complémentaire!
Excepté pour les bénéficiaires de la CMU.
Il est toujours conseillé de lire les « Droits » du bénéficiaire inscrits sur la carte
Vitale.
100% est un mot à bannir de votre vocabulaire :
rappelez-vous « Qui paie Quoi ? »
Dans beaucoup de cas la gestion des complémentaires est inutile !
Le régime obligatoire prend en charge la totalité des soins : ALD, bénéficiaire
exonéré, soins exonérés, Accident de Travail, Maternité, ….
Les droits sont valables par rapport à une date de référence qui est :
• pour les auxiliaires : la date de prescription,
• pour les prescripteurs : la date de l’acte.
1. Deux grandes familles de complémentaires existent :
celle du Régime Obligatoire (RO) : Gestion unique.
La part complémentaire est directement gérée par l’organisme qui se charge du régime
obligatoire. Nous retrouvons dans cette catégorie notamment la MSA et les « Mutuelles de la
fonction publique » ou assimilées (régimes autres que 01 et 03) telles la MGEN, la MGPTT,
….
Il n’y aura qu’un seul règlement concernant la part AMO et la part complémentaire (AMC).
celle qui est Séparée du régime obligatoire : Gestion séparée.
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Nous retrouvons la plupart des complémentaires du marché.
On peut classer ces complémentaires en deux catégories :
celles qui ont des accords avec les régimes obligatoires.
Les informations concernant la complémentaire d’un patient sont connues de sa caisse du
régime obligatoire, et des accords sont passés avec la complémentaire pour l’envoi
automatique des besoins de remboursement.
Ces dernières correspondent aux complémentaires pour lesquelles il suffisait de mettre le
« Top M » dans l’envoi des FSE dans le cahier des charges 1.31.
Les accords perdurent pour une « continuité de service », mais disparaîtrons à terme.
La plupart des mutuelles ayant un statut mutualiste font partie de cet ensemble. Néanmoins,
celles-ci n’ont pas obligatoirement des accords avec tous les régimes obligatoires, ni toutes
les caisses.
Celles qui n’ont pas d’accord avec les régimes obligatoires.
On trouve ici la plupart des complémentaires fournies par les banques, les assurances, celles
qui n’ont pas un statut mutualiste.
Par ailleurs, beaucoup de complémentaires mutualistes n’ont pas d’accord avec les régimes
obligatoires des autres départements, ni certains régimes obligatoires …
2. La gestion du Tiers Payant sur les complémentaires
a. Le tiers payant (celui qui paye !)
Lorsque l’on parle de Tiers payant, cela signifie que c’est donc un Tiers qui va vous payer. Par
conséquent, vous devez donc vous référencer chez ce tiers !
Ce référencement comporte deux volets :
Volet administratif comprenant notamment votre RIB pour les paiements.
BP 14 - 290 Rte de St Dionisy 30980 LANGLADE
Tél. 04 66 81 88 80 - Fax 04 66 81 88 81
E-Mail : [email protected]
SARL au capital de 196 224,51 € - RCS NÎMES 349 021 709 - APE 6920Z - Formation n° 91300159930 - FR 94 349 021 709
Volet contractuel dénommé convention.
Cette convention peut avoir été signée par vous-même ou un organisme vous représentant tel
que syndicat, ordre, …
Devant la complexité et la multitude des conventions à mettre en place, des organismes de
regroupement se sont créés auxquels plusieurs complémentaires ont adhéré. Au mois de juin 2008 il
existe seulement quelques organismes : SantéPharma, Viamedis, Almerys, mutualité française,
Actyl, …
Il suffit de passer une convention avec ces organismes pour pouvoir effectuer du tiers payant sur la
totalité des complémentaires y ayant adhéré.
Les complémentaires mutualistes commencent à mettre en place des organismes de regroupement !
Il n’y a pas de convention à signer pour les bénéficiaires de la CMU (8888888 et 99999997) !
b. Le paramétrage des complémentaires
Il faut, dans tous les cas, déclarer dans le logiciel une convention avec chaque tiers qui va vous
payer !
Le tiers qui va vous payer peut donc être soit un organisme de regroupement, soit directement la
complémentaire.
Dans le cas d’organisme de regroupement, il faut aussi définir la liste des complémentaires faisant
partie de ces regroupements. Ce sont les tables de regroupement et/ou de correspondance qui
définissent ces liaisons.
Afin de faciliter la saisie de ces informations, il existe des fichiers normés qui permettent leur
intégration rapide au sein du logiciel.
Nous vous conseillons de travailler essentiellement à partir de ces fichiers normés. Vous ne pourrez
pas insérer d’erreurs dans la saisie, et vous aurez la certitude que cet organisme maitrise
suffisamment la gestion des DRE !
Une fois que vous avez déjà effectué des télétransmissions avec un organisme de regroupement, il
est possible que celui-ci vous envoie automatiquement une mise à jour de ces fichiers normés, à la
condition que vous ayez déclaré celui-ci dans vos « Émetteurs de confiance ».
Vérifiez dans la convention que l’information concernant « l’usage de l’attestation papier » est
cochée à « 1. Tableconv. ». Dans ce cas, tous les renseignements concernant l’envoi des DRE est
contenu dans la convention, et vous n’avez que les informations minimums à saisir dans la fiche
patient (voir $2d. ci-dessous).
ATTENTION :
Une convention peut n’être accessible qu’à certains assurés. Le champ « critère
secondaire » restreint la convention à ces critères ! Vous pouvez ainsi être amené
à visualiser une même convention plusieurs fois, et qu’elle ne fonctionne pas avec
votre patient ! Visualisez par exemple la MGC code 776678550 (SNCF).
Une complémentaire en gestion unique est définie par son MUTNUM ou n° préfectoral composé de
8 chiffres.
Une complémentaire en gestion séparée est définie par son n° AMC composé de 8 à 10 chiffres.
Celui-ci peut être égal au MUTNUM.
c. L’envoi du tiers payant de la part complémentaire
La version 1.40 correspond à l’arrivée de la Demande de Remboursement Electronique (DRE). C’est
le pendant électronique de la FSE pour la part complémentaire d’une feuille de soins. Aucune
information médicale n’est envoyée, hormis la catégorie de l’acte à prendre en charge et le montant.
Il faut envoyer une DRE pour tout tiers payant sur la part complémentaire en gestion séparée.
Il ne faut pas envoyer de DRE pour tout tiers payant sur la part complémentaire en gestion unique
(RO).
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Cas particulier des complémentaires ayant passé un accord avec le régime obligatoire, et n’ayant
pas de convention pour l’envoi de DRE :
Se reporter à la fiche « FAC AMO+AMC.pdf ».
d. La saisie des informations de la complémentaire patient
Lorsque vous désirez effectuer du tiers payant sur la part complémentaire pour un patient, vous
devez commencer par lui demander sa carte de complémentaire, si les informations ne sont pas
présentes sur la carte vitale. Il est conseillé de faire une photocopie de l’attestation papier.
Vous devez ensuite vérifier si le MUTNUM ou n° préfectoral est présent sur la carte et que vos actes
sont pris en charge, en tiers payant, par la complémentaire.
Vous devez aussi vous assurer que la télétransmission est possible et noter quel est le mode d’envoi :
FSE seule ou FSE+DRE.
Vous devez surtout vérifier les dates de validité en sachant que la date de référence ouvrant les droits
de prise en charge est :
• pour les auxiliaires : la date de prescription de l’ordonnance !
•
pour les prescripteurs : la date de l’acte.
Dans la plupart des cas, sauf indication contraire, il suffira de saisir le MUTNUM et les
dates de validité.
Ne pas oublier que ce MUTNUM doit être déclaré soit dans la table des conventions, soit dans la
table des regroupements, soit dans la table des correspondances.
N’oubliez pas de sélectionner FSE ou FSE+DRE lors de l’étape 4 de la facturation des feuilles de
soins !
3. Les complémentaires et MEDICAB / AUXICAB
Votre logiciel a un agrément correspondant au cahier des charges 1.40 : il sait calculer la part
complémentaire et gérer les DRE.
Rappel : vérifiez que vous avez les informations concernant la complémentaire.
vérifiez que vous avez besoin d’utiliser la part complémentaire.
lisez les droits sur la carte vitale …
Le calcul des droits sur la part complémentaire est effectué par les STS (Services de Tarification
Spécifique). Vous devez donc activer les STS, aussi bien lors de la création des FSE que dans la
définition des conventions.
Nota :
Les tables de conventions fournies par les organismes responsables pour le Régime
Obligatoire n’ont pas les STS activés.
Il vous faut donc activer les STS, convention par convention !
La version Auxicab 8.20 facilite cette gestion.
4. Comment savoir quelle méthode utiliser pour une complémentaire ?
Ne jamais oublier de lire les droits inscrits sur la carte vitale à la date de référence.
Il faut ensuite rechercher les informations sur la carte (attestation papier) de complémentaire que le
patient vous présente.
Les logos et informations concernant les « regroupements » sont présents sur les cartes des
complémentaires.
Une complémentaire peut appartenir à plusieurs « regroupements » et c’est sur la carte de l’assuré
que l’on va trouver quel est celui qu’il faut utiliser.
Il est préférable d’utiliser les « regroupements » que signer des accords complémentaire par
complémentaire. Vous aurez ainsi moins d’interlocuteurs à gérer.
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5. Est-on obligé d’effectuer des DRE ?
La DRE (Demande de Remboursement Electronique) est à envoyer dès que l’on désire
proposer au patient l’envoi des informations de remboursement directement à l’organisme
complémentaire, que ce soit en tiers payant ou non.
Il ne faut pas faire de DRE dans les cas suivants :
Les soins ou le patient est pris en charge à 100% par le régime obligatoire.
La complémentaire est intégrée au régime obligatoire (ou assimilé).
L’Accident de Travail, la maternité.
Le patient a une part complémentaire CMU 9999997 ou 88888888.
Dans l’évolution des cartes vitale l’information concernant la part complémentaire sera de plus en
plus présente.
6. Des écrans xxxCAB ?
a. Accès au menu des conventions
« Paramètres et utilitaires » / Onglet « Organismes assurance maladie »
Bouton « Gestion des conventions AMC » :
C’est avec l’option de la 4ème ligne (Je veux mettre à jour …) que l’on récupère les
informations à partir des fichiers normés fournis par les complémentaires.
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Chacune des informations correspond à un numéro de champ. Ici le curseur est positionné
sur le « Libellé ». Nous voyons dans la barre d’état que nous sommes sur le « Champ n°7 :
Libellé de l’organisme signataire ».
Les numéros des champs, ainsi que leur nom sont normalisés et chaque signataire doit vous
donner la valeur à saisir dans chaque champ.
Si dans la fiche fournie par l’organisme un champ n’est pas renseigné ou il n’est pas fait
mention de ce champ, c’est qu’il ne faut rien saisir !
Une « case à cocher » a la valeur 0 quand elle est vide, et la valeur 1 quand elle est
cochée.
b. Emetteur de confiance
L’information à saisir vous est fournie par cet émetteur de confiance.
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c. Droits patient
Les dernières versions de MEDICAB et AUXICAB simplifient la saisie des informations
concernant les complémentaires. En effet, si les conventions sont à jour, il suffit de saisir le
n° MUTNUM et les dates de validité pour pouvoir télétransmettre. Le nom de la
complémentaire ainsi que le n° de l’assuré peuvent vous être utile, mais n’ont pas
d’influence sur la télétransmission.
Le bouton « Avancé… » vous permet de saisir les informations de télétransmission si vous
n’avez pas de convention à jour. Vous aurez alors à saisir ces informations pour chaque
patient !
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