docformulaire de demande - Clinique Sainte Marie
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Plainte Transcription
formulaire de demande - Clinique Sainte Marie
DEMANDE D’ACCES DU PATIENT A SON DOSSIER MEDICAL A adresser à Monsieur le Directeur des Soins, GCS-GHICL Clinique Sainte-Marie 22 rue Watteau BP 177 59403 CAMBRAI Cédex Je Soussigné(e) Nom _________________________________________________________________ Prénom _______________________________________________________________ Date de naissance ______________________________________________________ Adresse ______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Agissant en tant que Personne majeure capable Personne titulaire de l’autorité parentale Tuteur d’une personne protégée Ayant droit d’une personne décédée ai l’honneur de formuler une demande d’accès au dossier médical de Nom ______________________________________ Prénom ______________________________________ Date de naissance ______________________________________ En cas de désignation d’un médecin comme intermédiaire pour accéder aux informations Docteur ______________________________________ Exerçant à ______________________________________ J’ai pris note des justificatifs à remettre avant toute communication afin de préserver la confidentialité des informations médicales aux seules personnes autorisées. Je demande La consultation sur place avec, le cas échéant une remise de documents L’envoi des copies des documents Date Signature GCS Groupement des Hôpitaux de l’Institut Catholique de Lille CLINIQUE SAINTE-MARIE B.P. 177 – 22 rue Watteau- BP177 – 59403 CAMBRAI / Tel : 03 27 735 735 Fax : 03 27 735 699 www.saintemarie-cambrai.fr Siret : 753 108 950 00035 / TVA intra : FR 49 753 108 950
