dossier de demande d`adhésion téléchargeable ici - Pack 15-30

DOSSIER DE DEMANDE D’ADHÉSION
Le Pass culture sport est un mini-chéquier, composé de 9 Pass, offrant pour 8 € des entrées gratuites
et des réductions dans de nombreux domaines : concerts, ciné, lecture, découverte du patrimoine,
pratique artistique ou sportive...
Merci de vous référer au règlement d’intervention du dispositif (consultable sur notre site internet
www.pack15-30.fr) pour connaître les modalités du partenariat et les conditions d’éligibilité.
Si vous souhaitez devenir partenaire du Pass culture sport, merci de compléter le dossier ci-dessous et
de le retourner à l’adresse suivante:
Direction de la culture, de la jeunesse, des sports,
de la vie associative et du bénévolat
1 rue de la Loire
44966 Nantes cedex 9
Ou par courriel à :
[email protected]
Pièces à joindre impérativement au dossier :
- Relevé d’Identité Bancaire
- Document de présentation de la structure : plaquette de communication, programmation, etc
Tout dossier envoyé incomplet ne pourra être pris en compte
NB : Un fichier informatisé sera constitué pour permettre l'instruction et le suivi de votre dossier. Conformément aux
dispositions de l'article 27 de la loi du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification de ces informations.
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Informations générales
STRUCTURE SIGNATAIRE: Nom : .................................................................................................................
Adresse : .......................................................................................................................................................
Code Postal : .......................................................... VILLE : ...........................................................................
Tél : ........................................................................
N° de siret :............................................................. Code APE : ...................................................................
Date de création / dépôt des statuts : ..........................................................................................................
RESPONSABLE : Nom : ........................................... Prénom : .......................................................................
Fonction : ......................................................................................................................................................
Adresse : .......................................................................................................................................................
Code Postal : .......................................................... VILLE : ...........................................................................
Tél :…………………………………………………………………….Mobile : .........................................................................
E-Mail : .................................................................. @ ..................................................................................
CORRESPONDANT PASS : Nom : ............................ Prénom : .......................................................................
Fonction : ......................................................................................................................................................
Adresse : .......................................................................................................................................................
Code Postal : .......................................................... VILLE : ...........................................................................
Tél :…………………………………………………………………….Mobile : .........................................................................
E-Mail : .................................................................. @ ..................................................................................
SITE PARTENAIRE (Informations qui paraîtront sur le site internet www.pack15-30.fr)
Nom de la structure culturelle ou sportive : ................................................................................................
Adresse : .......................................................................................................................................................
Code Postal :........................................................... VILLE : ..........................................................................
Tél renseignements : ............................................. E-Mail : ........................................................................
Site Web : .....................................................................................................................................................
Accès aménagé pour le public handicapé
 non
 oui (précisez) :...........................................................................................
2
Demande de partenariat
Sur quelle(s) thématique(s) porte votre demande de partenariat
□ cinéma (entrée gratuite)
□ pratique sportive (16€ de réduction)
□ pratique artistique (16€ de réduction)
□ spectacle (entrée gratuite)
□ livre (8€ de réduction)
□ patrimoine (entrée gratuite)
□ patrimoine/chantier de jeunes bénévoles (10€ de réduction)
□ événement sportif (entrée gratuite)
□ événement sportif/participation compétition sportive (10€ de réduction)
□ engagement citoyen (60€ de réduction)
□ Classe et groupe Ciné / Spectacle / Patrimoine (rayer les mentions inutiles)
> pass utilisé dans le cadre des sorties scolaires ou de groupes de 6 jeunes minimum
Sur quelle(s) activités(s) porte votre demande de partenariat ? (joindre la plaquette de présentation)
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Public visé :
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Détails des tarifs appliqués (notamment tarif jeune en vigueur):
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3
Dispositions particulières
Pour les pass cinéma, patrimoine, spectacle
Valeur de la contremarque pass culture sport proposée (sur la base du tarif jeune en vigueur) : ............
>joindre la programmation
Pour le pass pratique artistique
Nombre total d’adhérents : …………………………… Nombre d’adhérents entre 15 et 19 ans : ......................
Rayonnement sur le territoire : ...................................................................................................................
Statut des enseignants (diplômes, qualifications...) : ..................................................................................
>joindre la plaquette de présentation
Pour les pass pratique sportive, engagement citoyen et patrimoine/chantiers de jeunes bénévoles
Agrément jeunesse et sport :  oui  non
Pour l’engagement citoyen, type de diplôme proposé (PSC1, BAFA, diplôme d’arbitre…) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
A noter que s'agissant de la pratique sportive, la Région des Pays de la Loire privilégie le
conventionnement avec les ligues, les fédérations ou les comités régionaux. Ainsi, tous les clubs qui leur
sont affiliés sont partenaires du dispositif et habilités à accepter les pass.
Pour le pass événement sportif/ entrée gratuite
Evénement inscrit au calendrier fédéral, de niveau national ou international :  oui  non
Valeur de la contremarque pass culture sport proposée (sur la base du tarif jeune en vigueur) : …………
Pour le pass événement sportif/ réduction sur la participation à la compétition
Evénement inscrit au calendrier fédéral, de niveau national ou régional :
 oui  non
Pour le pass classe et groupe (sorties scolaires et groupes de plus de 6 jeunes)
cinéma : joindre l’attestation de classement « art et essai » par le CNC, pour l’année en cours
spectacle : joindre la programmation « pass classe et groupe » proposée
patrimoine : joindre la présentation des actions proposées aux groupes scolaires
Valeur de la contremarque classe et groupe proposée : .............................................................................
L’examen des dossiers est confié à la Commission Culture, sport, vie associative, bénévolat et
solidarités, qui propose à la Commission permanente de statuer sur l’accord de partenariat, la valeur
de la contremarque et sa revalorisation.
Après signature de la convention par les deux parties, le partenaire est habilité à accepter les Pass.
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