Présentation - Formation continue Jeudi 13 février 2014

Utilité des allergènes
recombinants dans
l’allergie alimentaire
Samuel Roethlisberger,
DMCP-CHUV
Diagnostic en allergologie
•
Anamnèse
•
Tests in vivo (tests cutanés)
•
•
Pricks commerciaux
•
Prick-to-prick
Tests in vitro
•
•
IgE spécifiques mis en évidence par essais en phase solide
Tests de provocation orale (gold standard)
Diagnostic en allergologie
•
Performances diagnostiques insuffisantes
•
Résultats influencés par: réactif, matériel, pression appliquée, mode de
lecture, localisation du test, facteurs propres au patient, méthode de
mesure, allergène testé
•
Multiples protéines et autres contaminants
•
Protéines non allergéniques
•
Allergènes avec activité enzymatique
•
Autodigestion de l’extrait
•
Dégradation rapide
•
Bonne sensibilité, mauvaise spécificité (meilleur en P/P)
•
Taille du test cutané croissante corrèlent avec un risque clinique
augmenté, pas de corrélation en terme de sévérité
•
Un test négatif n’exclut pas une réactivité clinique
Diagnostic en allergologie
•
Performances diagnostiques insuffisantes
•
Mêmes considérations que pour les tests cutanés
•
Bonne sensibilité (pour les allergènes courants), mauvaise spécificité
•
Valeur croissante corrèle avec un risque clinique augmenté (≠ sévérité)
•
Un test négatif n’exclut pas une réactivité clinique
Söderström L et al. A further evaluation of the clinical use of Specific IgE antibody
testing in allergic diseases. Allergy 2003;58:921-8
Diagnostic en allergologie
•
•
Nécessité d’une alternative pour le diagnostic
•
Allergènes standardisés
•
Limitant les contaminations possibles
Permettant
•
Meilleure évaluation du risque
•
Meilleure spécificité
•
Réactivités croisées
•
Limiter le recours aux TPO (coûteux, risque d’anaphylaxie…)
•
Limiter les évictions « inutiles »
Composants
•
Spécifiques
•
A réactivité croisée
•
Stables ou labiles
•
Présents en différentes
quantités
Familles
Evaluation du risque
Cas cliniques
A
B
Patient atopique, 2 épisodes
récents d’anaphylaxie à
l’ingestion isolée d’arachides
Enfant en BSH, jamais
consommé d’arachide, frère
souffrant d’une allergie
documentée à cet aliment
C
D
Enfant connu pour allergie au lait
et dermatite atopique, jamais
consommé d’arachide
Patient connu pour rhinite
saisonnière, déjà consommé
l’arachide mais stoppé depuis
test sanguin positif
Composants
Diagnostic moléculaire
•
rAra h2
Netherlands, suspected peanut allergy,
100 randomly selected from 200, allergy rate 47%
Klemans RJ et al; The diagnostic value of specific IgE to Ara h 2 to predict peanut allergy in
children is comparable to a validated and updated diagnostic prediction model, JACI 2013
Diagnostic moléculaire
•
rAra h2
UK birth cohort focusing on sensitized participants,
assumed allergic for reactions with IgE >15 kUA/L,
cohort allergy rate 2.1%, enriched with 12 additional
children with peanut allergy
Nicolaou N et al; Quantification of specific IgE to whole peanut peanut extract and
peanut components in prediction of peanut allergy, JACI 2011
rAra h1(f422), rAra h2 (f423), rAra h3 (f424)
Protéines de stockage
• Associées à un risque de réaction systémique
• Protéines stables
rAra h8 (f352) PR-10
• Associée au SOC
• Réactions systémiques possibles
• Marqueur de réaction croisée avec Bet v1
• Protéine labile
rAra h9 (f427) ns-LTP
• Associée à un risque de
réaction locale ou systémique
• Protéine stable
Evaluation du risque
Arachide(f13) + Ara h1 (f422) + Ara h2 (f423) + Ara h3 (f424)
f13, Ara h2 (f423)
f13, Ara h9 (f427)
f13, Ara h8 (f352)
Risque croissant de réactions systémiques
Algorithme
Evaluation primaire
Arachide (f13)
+/-
Ara h2 (f423)
Utiles au diagnostic dans certaines situations choisies (lorsque Ara h2 est négative)
Ara h1 (f422) + Ara h3 (f424) + Ara h8 (f352) + Ara h9 (f427)
Diagnostic moléculaire
•
Quand est-ce utile?
Sicherer SH et al. Advances in diagnosing Peanut Allergy.
J Allergy Clin Immunol: In Practice 2012
Démarche diagnostique
•
•
Définition de la probabilité pré-test
•
Histoire clinique
•
Etudes épidémiologiques
Validité des tests « classique »
Soares-Weiser K et al; The diagnosis of food allergy: a systematic review and
meta-analysis. Allergy 2014; 69: 76–86.
A
Patient atopique, 2 épisodes
récents d’anaphylaxie à
l’ingestion isolée d’arachides
Scénario
A
Probabilité prétest
Allergie fortement suspectée, ~98%
Résultat
PST 4mm,
LR ~ 2.4
Conclusion
Probabilité post-test >99%, allergie
confirmée
B
Enfant en BSH, jamais
consommé d’arachide, frère
souffrant d’une allergie
documentée à cet aliment
Scénario
B
Probabilité prétest
Risque épidémiologique
~7%
Résultat
IgE spécifiques 2 kU/L,
LR ~ 3
Conclusion
Probabilité post-test 25%, considérer
un autre test (TPO)
C
Enfant connu pour allergie au lait
et dermatite atopique, jamais
consommé d’arachide
Scénario
C
Probabilité prétest
Risque épidémiologique
~30%
Résultat
IgE spécifiques 35 kU/L,
LR ~ 30
Conclusion
Allergie probable 93%, considérer un
autre test (CRD +/- TPO)
D
Patient connu pour rhinite
saisonnière, déjà consommé
l’arachide mais stoppé depuis
test sanguin positif
Scénario
D
Probabilité prétest
Risque de développer une allergie
durant la phase d’éviction,
<1%
Résultats
IgE spécifiques 15 kU/L,
LR ~ 8
Conclusion
Allergie peu probable ~2%, considérer
un autre test (TPO)
Lait de vache
•
Allergie fréquente du petit enfant
•
Prévalence 2-3 %
Branum AM, Lukacs SL. Food allergy among children in the united states. Pediatrics. 2009
•
Pronostic (généralement) favorable
Skripak JM et al; The natural history of IgE-mediated cow's milk allergy. J Allergy Clin Immunol. 2007
Cantani A et al; Natural history of cow's milk allergy. an eight-year follow-up study in 115 atopic children. Eur Rev Med
Pharmacol Sci. 2004
•
Une majorité des sujets tolère le lait cuit (muffin…)
Nowak-Wegrzyn A et al. Tolerance to extensively heated milk in children with cow's milk allergy. J Allergy Clin
Immunol. 2008
•
L’introduction du lait cuit favorise le développement d’une
tolérance
Kim JS, Nowak-Wegrzyn A, Sicherer SH, Noone S, Moshier EL, Sampson HA. Dietary baked milk accelerates the
resolution of cow's milk allergy in children. J Allergy Clin Immunol. 2011
Lait de vache
Caubet JC et al; Utility of casein-specific IgE levels in predicting severity to baked milk
J Allergy Clin Immunol. 2013
Lait de vache
Caubet JC et al; Utility of casein-specific IgE levels in predicting severity to baked milk
J Allergy Clin Immunol. 2013
nBos d4 (f76) α-Lactalbumine
• Risque de réaction au lait cru
• Diminution des taux lors de
l’acquisition d’une tolérance
• Protéine labile
nBos d5 (f77) β-Lactoglobuline
• Risque de réaction au lait cru
• Diminution des taux lors de
l’acquisition d’une tolérance
• Protéine labile
nBos d6 (e204) Sérumalbumine
• Risque de réaction au lait cru
• Allergène principal de la viande
bovine
• Protéine labile
nBos d Lactoferrine (f 334)
Transferrine
• Risque de réaction au lait cru
• Protéine labile
nBos d8 (f78) Caséine
• Risque de réaction au lait sous toutes ses formes
• Diminution des taux lors de l’acquisition d’une tolérance
• Valeur élevée indique une allergie persistante (marqueur de persistance)
• Protéine stable
Algorithme
Evaluation primaire
Lait de vache (f2)
+/-
Caséine, Bos d8 (f78)
Utiles au diagnostic dans certaines situations choisies (si caséine négative)
Bos d4 (f76) + Bos d5 (f77) + Bos d6 (e204) + Bos d Lactoferrine (f334)
Noisette
Laury JN et al; Sensitization to Cor a 9 and Cor a 14 is highly specific for a hazelnut allergy with
objective symptoms in Dutch children and adults; J Allergy Clin Immunol. 2013
Noisette
Noisette
rCor a1 (f428) PR-10
• Associée au SOC
• Marqueur de réaction croisée
avec Bet v1
• Protéine partiellement labile
rCor a8 (f425) nsLTP
• Associées à un risque de
réaction systémique en plus du
SOC
• Protéines stables
nCor a9 (f440)
Protéine de stockage
• Associées à un risque de
réaction systémique
• Présent en grande quantité
• Protéine stable
rCor a14 (f439)
Protéine de stockage
• Associées à un risque de
réaction systémique
• Présent en grande quantité
• Protéine stable
Algorithme
Evaluation primaire
Noisette (f17)
f17+
Cor a9 (f440) + Cor a14 (f439)
f17Cor a9 (f440) + Cor a14 (f439)
Cor a8 (f425)
Œuf
nGal d1 (f233) Ovomucoïde
• Stable et potentiel allergénique
élevé
• Risque de réaction à l’œuf sous
toutes ses formes
• Protéine partiellement labile
• Valeur élevée indique une
allergie persistante (marqueur de
persistance)
• Si absent, marqueur de
tolérance de l’œuf cuit
nGal d4 (k208) Lysozyme
• Risque de réaction à l’œuf cru
• (Présent dans de nombreux
produits pharmaceutiques ou de
l’industrie alimentaire)
nGal d2 (f232) Ovalbumine
• Allergène majeur du blanc
d’œuf
• Risque de réaction à l’œuf cru
• Protéine labile
nGal d3 (f323) Ovotransferrine
• Allergène majeur du blanc
d’œuf
• Risque de réaction à l’œuf cru
• Protéine labile
Algorithme
Evaluation primaire
Blanc d’œuf (f1)
+/-
Ovomucoïd, Gal d1 (f233)
Utiles au diagnostic dans certaines situations choisies (si ovomucoïde négative)
Gal d2 (f232) + Gal d3 (f323) + Gal d4 (k208)
Conclusion
•
« Proof of concept » établi pour:
•
Œuf, lait, blé, soja, fruits, crevettes, noisettes, arachides
Conclusion
•
Allergie moléculaire
•
Apporte une plus-value diagnostique dans l’allergie alimentaire
•
Permet une meilleure appréciation du risque
•
Permet un raisonnement en terme de « familles » (meilleure compréhension
des allergies croisées) = profil allergénique
•
Limite potentiellement le recours à des tests de provocation
•
Permet des recommandations d’éviction plus ciblées
Mais :
•
Doit s’intégrer dans une démarche diagnostique rigoureuse
•
Connaissance « minutieuse »
Merci de votre
attention!