Demande d`assurance crédit.

COMPAGNIE ALGERIENNE D’ASSURANCE ET DE GARANTIE DES EXPORTATIONS
S.P.A. AU CAPITAL DE 670.000.000 DA
Adresse : 10, Route Nationale N° 36 Dély-Ibrahim, Alger.
Tél : 021.91.00.48 à 50- Fax : 021.91.00.44/45
R.C 00 B 14088 - Matricule Fiscal : 099616239128706- Article d’Imposition : 16232415021 - NIS : 099616230082327
CAGEX
ASSURANCE CREDIT EXPORT
DEMANDE D’ASSURANCE
POLICE GLOBALE
1. LE DEMANDEUR :
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Nom/ Raison Sociale :…………………………………………………………………..…………………………………
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………….……
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Tél :………………………………………….. Fax :……………………………… e-mail :…………………..…………
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Nom/Prénoms du Mandataire Légal : …………………………………………….Qualité : ……………..….……………
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N° Registre Commerce :
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N° d’Immatriculation Fiscale :
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Domiciliations Bancaires :
1ère Banque : …………………… Agence : ……………………………..Compte N°:
2ème Banque : ……………………Agence : ……………………………..Compte N°:
2. ACTIVITE:
□ Industrie
□ Commerce
□ Prestations de Services
□ Autres (préciser)……………………………….………………
Nature des Produits ou Prestations Exportés :(joindre documentation technique, si possible)
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. PRINCIPAUX ACHETEURS :
Nom Complet
Pays
Dernier Chiffre d’Affaire
Réalisé
(Préciser monnaie)
Crédit Accordé
Montant
Durée
Mode de Paiement
1
4. PRICIPAUX ACHETEURS DÉFAILLANTS :
Nom Complet
Pays
5. CHIFFRE D’AFFAIRES A ASSURER :
Montant des Impayés
Observations
...............................................................DA
6. PIECES CONSTITUTIVES DU DOSSIER :
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Registre de Commerce.
Extrait de naissance N° 12 du mandataire légal.
Carte Fiscale.
Trois derniers bilans et TCR.
7. CONTACT :
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Chargé du dossier (Nom/ Prénoms) :…………………………………………………………………………………….
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Fonction :………………………………………………………………………………………………………………..
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Tél :………………………………….. Fax :………………………………………..e-mail :……………………………
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Signataire de la Police d’Assurance (Nom/Prénoms) :……………………………………………………………………
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Fonction :………………………………………………………………………………………………………………….
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Tél :………………………………….. Fax :………………………………………. e-mail :……………………………
Le signataire certifie sincères et véritables les informations rapportées dans la présente demande d’assurance.
Fait à………..………………….. le ………………………….…….
(Cachet et signature)
P / LA SOCIETE
(Cachet et signature)
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