FICHE D`INSCRIPTION AUX STAGES Association humanitaire de
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FICHE D`INSCRIPTION AUX STAGES Association humanitaire de
Association humanitaire de développement durable Pour une Afrique forte ! Réc: N°1138/MATDCL Siège : 02 rue des Filaos, habitat, Aného Tel : (00228) 90022536/ 23214200 e-mail : [email protected] Site: www.symbiose-togo.org FICHE D’INSCRIPTION AUX STAGES A remplir et à renvoyer à l’association par e-mail (courrier attaché) Vos coordonnées Nom & prénoms : …………………………………………………………………. Age : ………………………………………………..…………………………………… Nationalité : …………………………….…………………………………………... Profession : ……………………………..…………………………………………… Sexe : ………………………………………………………………………………..... Adresse : ……………………………………………………………………………….. Ville : ………………………………….. Pays :……………………………………. Tél. ………………………………………………………………………………………… E-mail :………………………………………………………………………………….. Photo Personne à contacter en cas de besoin Nom & prénoms :……………………………………………………………….… Adresse :…………………………………………………………………………..….. Ville :…………………………………….. Pays :…………………………………… Tél. ………………………………………..Fax : ……………………………………. Courriel :……………………………………………………………………………….. Domaine de stage souhaité :…………………………………………… ………………………………………………………………………………………………. Période : …………………………………………………………………………….… Quelle est votre motivation ? ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. Langue parlée 1…………………………………………………………………………………………..… 2………………………………………………………………………………………….... 3…………………………………………………………………………………………..… Comment avez vous connu SYMBIOSE-TOGO ?…………… ………………………………………………………………………………………………. Autres précisions : ……………………………………………..……………. ………………………………………………………………………………………………. ENGAGEMENT: J’accepte, les conditions de stage avec l’association, ses règlements et de fournir un rapport personnel à la fin du stage. Signature NB : Ne rien laisser SVP ! Fait à : ……………………………….. Le.……………………………….