attestation sur l`honneur de domiciliation principale

ATTESTATION SUR L’HONNEUR
DE DOMICILIATION PRINCIPALE EN FRANCE
(A compléter par le souscripteur/adhérent)
Je soussigné(e),
 M.  Mme  Mlle
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date de naissance :
Déclare sur l’honneur :
Avoir retenu actuellement comme domicile civil principal la France à l’adresse suivante :
.........................................................................................................................
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Je reconnais par ailleurs que la loi applicable à mon contrat d’assurance vie ou de capitalisation est la loi française.
Je reconnais que toute fraude entraînera les conséquences pénales telles que prévues par l’article 441-7 du Nouveau Code Pénal*.
Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 06/01/1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des données vous concernant qui
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Je reconnais avoir été informé que le recueil de ces informations est obligatoire au traitement de mon dossier et qu’à défaut ma demande ne pourra pas
être prise en compte. J’atteste l’exactitude des informations qui y sont portées. Par ailleurs, j’autorise l’intermédiaire en assurance à communiquer à
l’assureur en application des articles L 561-7 et L 561-8 du code monétaire et financier toutes les informations pertinentes pour l’exercice des diligences
énoncées à l’article L 561-6 du même code.
Signature de l’adhérent/souscripteur
Précédée de la mention manuscrite :
« je déclare sincères les déclarations portées ci-dessus »
* Article 441-7 du Nouveau Code Pénal : « …, est puni d’un an d’emprisonnement et de 15000 € d’amende le fait :
- D’établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ;
- De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ;
- De faire usage d’une attestation ou d’un certificat inexact ou falsifié ;
Les peines sont portées à trois ans d’emprisonnement et à 45000 € d’amende lorsque l’infraction est commise en vue de porter préjudice au Trésor Public
ou au patrimoine d’autrui. ».
ACMN VIE - Attestation de domiciliation principale en France - juin 2012
Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , le