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CITY COLLEGE LTD
CITY College,
Dr Eugene Laurent
St. , Port-Louis
APPLICATION POUR ADMISSION
Form A
Tout renseignement communiqué sur ce formulaire est strictement confidentiel
Inscription pour la classe en demande : …………………………
No d'Admission: …………………….
Date de l'Admission : …………………………
PORTRAIT DE L'ÉTUDIANT
Nom : ……………………………………
Prénoms : …………………………………………………………
Adresse Postale : …………………………………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………………………………………..
Dernière école fréquentée: ……………………………………………………………………………………………………….
Dernière classe suivie/réussie: …………………………………………………………………………………..
DÉTAILS SCOLAIRES
Matières Optées ( FIV, FV, FVI )
1. …………………………………. 5. ………………………………….
2. …………………………………. 6. ………………………………….
3. …………………………………. 7. ………………………………….
4. …………………………………. 8. ………………………………….
(Ci-jointe une copie des résultats/certificats spécifiques de la classe mentionnée ci-dessus)
M
Date de naissance : ………………………
F
Genre (à cocher)
Oui
Non
4 Photos soumise :
Nationalité : …………………………….
PORTRAIT DU PARENT/DU RESPONSABLE LÉGAL
Nom et Prénoms : …………………………………………………………………………………………………………..
M
F
Profession : …………………………………
Genre (à cocher)
Adresse Postale : …………………………………………………………………………………………………………………..
Tel (Domicile) : …………………
Tel(Bureau) : …………………………
Adresse Électronique : ……………………………………………………
Tel (Portable): ……………… (Pour SMS)
Rapport Médical : ……………………….....
Autre contact (Relation): …………………………………..
Tel (Domicile) : …………………
Tel(Bureau) : …………………………
Activités extra-curriculaires
……………………………………………………………
Tel (Portable): ……………… (Pour SMS)
Activités extra-curriculaires
…………………………………………………………………………..