hors contrats DSK, Cardif Multiplus Perspective

Demande de modifications (hors contrats DSK, Cardif Multiplus Perspective, MADELIN et PERP)
CARDIF Assurance Vie
Entreprise régie par le Code des assurances
S.A. au capital de 688 507 760 € - 732 028 154 RCS Paris
Siège social : 1, boulevard Haussmann - TSA 93000 - 75318 Paris Cedex 09
Bureaux : 8, rue du Port - 92728 Nanterre Cedex - Tél. 01 41 42 83 00
Autorité de Contrôle Prudentiel : 61, rue Taitbout - 75009 Paris
Compléter ce document en lettres capitales.
N° de client Cardif
Références du correspondant Cardif
Nom PLACEMENT DIRECT
Adresse 20 Rue Bernadotte
Numéro 51347
Code postal
6
4
0
0
Ville PAU
0
Références du contrat
Nom du contrat
Références contrat
Identité de l’adhérent/du souscripteur (données obligatoires)
Adhérent/Souscripteur
M.
Mme
Mlle
Co-adhérent/Co-souscripteur le cas échéant
M.
Mme
(uniquement pour les époux mariés sous un régime comportant un avantage matrimonial)
Nom
Nom
Nom de jeune fille
Nom de jeune fille
Prénom
Prénom
Né(e) le
Né(e) le
à
Dép./Pays
à
Dép./Pays
Nationalité(s) (en cas de nationalités multiples, les renseigner)
Nationalité(s) (en cas de nationalités multiples, les renseigner)
Profession (si retraité ou inactif, ancienne fonction exercée)
Profession (si retraité ou inactif, ancienne fonction exercée)
Secteur d’activité
Secteur d’activité
Changement de coordonnées
Nouvelle adresse
Tél. personnel
Tél. portable
Code postal
Ville
Tél. prof.
Pays
Email
Versements(1)
€
Je souhaite effectuer un versement libre complémentaire(2) d’un montant de(3)
Je souhaite mettre en place des versements réguliers
(2)
Je souhaite modifier mes versements réguliers
A compter de la fin
(2)
€
Montant
(3)
Périodicité
mensuelle
trimestrielle (3)
semestrielle (3)
annuelle (3)
Références bancaires :
joindre l’original d’un RIB et remplir l’autorisation de prélèvements ci-jointe
, par défaut à la prochaine fin de mois
mois
année
Les versements provenant d’un compte bancaire ouvert auprès d’un établissement établi aux Etats-Unis ne sont pas autorisés.
Je souhaite suspendre mes versements réguliers
Arbitrage
Je souhaite effectuer un arbitrage.
Je renseigne la “Répartition de l’arbitrage” ci-contre en indiquant le fonds en euros (hors option PEA) et/ou les supports en unités de compte à
diminuer dans la colonne “Arbitrage-Diminution” et le fonds en euros (hors option PEA) et/ou les supports en unités de compte à augmenter dans
la colonne “Arbitrage-Réaffectation”.
Paraphe de l’adhérent/
du souscripteur
Paraphe du co-adhérent/
du co-souscripteur
(le cas échéant)
Paraphe du
bénéficiaire acceptant
(le cas échéant)
POL1592 - 11/2012
(1) Indiquez la répartition du versement libre complémentaire ou des versements réguliers dans la colonne correspondante du tableau “Répartition des versements” ci-contre.
(2) J’ai bien noté que dans le cadre des contrats PEA et PEP, le montant global de mes versements est plafonné respectivement à 132 000 € et 92 000 €.
(3) Minimum prévu au contrat.
1/6
Répartition des versements et/ou de l’Arbitrage
Je choisis librement ma répartition
Je peux répartir mes versements et/ou mes arbitrages entre les trois classes de supports en unités de compte suivantes :
“Modéré” (M) avec une orientation de gestion prudente et un rendement limité compte tenu d’une prise de risque très réduite.
“Tonique” (T) avec une orientation de gestion équilibrée, à tendance dynamique.
“Offensif” (O) avec une orientation de gestion offensive et une volatilité très élevée.
SUPPORTS EN UNITÉS DE COMPTE(3)
Libellés
Versements
réguliers
(en %)
100 %
100 %
ArbitrageDiminution
(en %)
ArbitrageRéaffectation
(en %)
Offensif
Tonique
Modéré
Code ISIN
Versement libre
complémentaire
(en %)
SCI(4)
GF0000000534
Primonial Capimmo
FONDS EN EUROS
TOTAL
100 %
Les codes ISIN et les libellés des supports en unités de compte doivent impérativement être renseignés.
Si le total de la répartition est inférieur à 100 %, la part représentant le complément est affectée au fonds en euros (hors PEA).
Pour un contrat PEA, si le total de la répartition est inférieur à 100 %, la demande n’est pas prise en compte.
Dans un souci de diversification, nous vous recommandons de ne pas dépasser 25 % par support en unités de compte dans les classes “Tonique” et
“Offensif”.
Je choisis de mettre en place le Service One sur mon contrat et je joins la demande d’ouverture de mon compte Service One (sous réserve d’avoir
une valeur de rachat suffisante).
(3) Choix limité aux supports en unités de compte disponibles sur les contrats. Pour les contrats PEP, le fonds en euros doit représenter au minimum 60 % de la valeur de rachat
de votre adhésion.
(4) Part limitée à 30 % ou 40 % du versement ou du montant arbitré, conformément à la Notice / aux Conditions générales valant note d’information / aux Conditions générales et
note d’information / à la Proposition d’assurance valant note d’information du contrat.
Avance
€ (une seule avance par contrat).
Je demande l’ouverture d’une avance sur mon contrat pour un montant de
Je déclare avoir pris connaissance et accepter les Conditions générales des avances. J’ai pris acte que, pour les contrats de capitalisation,
l’ouverture d’une avance rend l’identité du souscripteur ou porteur du titre accessible à l’administration fiscale, même pour les souscriptions ayant
été effectuées sous forme anonyme.
Je demande le remboursement partiel des sommes restant dues au titre de l’avance en cours.
Règlement :
Je demande le remboursement de l’ensemble des sommes restant dues au titre de l’avance en cours.
Montant du remboursement
€
par rachat
par chèque
Le remboursement ne peut pas intervenir par débit d’un compte bancaire ouvert auprès d’un établissement établi aux Etats-Unis.
Paraphe de l’adhérent/
du souscripteur
Paraphe du co-adhérent/
du co-souscripteur
(le cas échéant)
Paraphe du
bénéficiaire acceptant
(le cas échéant)
POL1592 - 11/2012
Je vous demande de me régler par virement bancaire sur mon compte dont vous trouverez le RIB original ci-joint.
Le règlement de l’avance ne peut pas intervenir par crédit d’un compte bancaire ouvert auprès d’un établissement établi aux Etats-Unis.
2/6
Rachat(s)
€
Je souhaite effectuer un rachat partiel pour un montant de
Je souhaite effectuer un rachat total
Je souhaite suspendre mes rachats partiels programmés
Je souhaite mettre en place des rachats partiels programmés(5)
Montant
Je souhaite modifier mes rachats partiels programmés
Périodicité
(5)
€ (minimum 500 €)
mensuelle
sur une durée de
trimestrielle
semestrielle
annuelle
an(s) (en années pleines, selon les
conditions figurant dans la Notice, les Conditions générales ou la Proposition
d’assurance de mon contrat)
A compter de
mois
année
, à défaut au plus tard le mois qui suit la réception de la demande par Cardif (la date du 1er rachat partiel
programmé doit être postérieure au terme du délai de renonciation).
Fiscalité des rachats
Rachat brut des prélèvements fiscaux : j’intègrerai les produits financiers correspondants dans ma déclaration de revenus (appliqué à défaut de
choix)
Rachat net des prélèvements fiscaux : Cardif applique le prélèvement forfaitaire sur le montant brut correspondant
Je vous demande de me régler par virement bancaire sur mon compte dont vous trouverez le RIB original ci-joint.
Les rachats sont effectués au prorata de la répartition entre le fonds en euros et les supports en unités de compte avant chaque rachat.
Les règlements des rachats ne peuvent pas intervenir par crédit d’un compte bancaire ouvert auprès d’un établissement établi aux Etats-Unis.
(5) Possible uniquement si le contrat le permet et si la valeur de rachat du contrat est supérieure ou égale à 15 000 euros.
Dématérialisation de mon contrat de capitalisation au porteur
Je suis détenteur(trice) d’un contrat de capitalisation souscrit auprès de Cardif Assurance Vie et représenté par un titre au porteur.
Suite à la présente demande, j’ai bien noté que mon contrat de capitalisation ne sera plus matérialisé sous forme d’un titre au porteur.
Toute opération d’après-vente réalisée à ma demande sur mon contrat fait toujours l’objet d’un avenant attestant de la prise en compte de l’opération,
communiqué par Cardif Assurance Vie.
Signature
Je reconnais avoir reçu et pris connaissance pour chaque unité de compte choisie : des caractéristiques principales ou du document d’information
clé de l’investisseur (DICI) ou, le cas échéant, de la note détaillée ou du prospectus simplifié.
Conformément aux dispositions de l’article “Informatique et Libertés” de la Notice/des Conditions générales/de la Proposition d’assurance, les informations
recueillies sont obligatoires pour réaliser l’opération d’assurance puis l’exécuter et seront utilisées pour la gestion interne de Cardif Assurance Vie, ses
mandataires, courtiers et réassureurs. Elles pourront être communiquées à des prestataires pour l’exécution de travaux effectués pour le compte de Cardif. Je
peux exercer mon droit d’accès, de rectification et d’opposition en m’adressant à Cardif Assurance Vie - Service Relations Clients France - SH 944 - Epargne
8, rue du Port - 92728 Nanterre Cedex en joignant à ma demande la copie d’un justificatif d’identité comportant ma signature.
Merci d’adresser ce document sans omettre de le signer, à votre correspondant habituel. A réception de ce document par Cardif, un avenant doit vous
être adressé dans un délai maximum de 3 semaines. Si ce n’était pas le cas, veuillez nous le signaler.
A
Le
Signature de l’adhérent/du souscripteur
Signature du co-adhérent/co-souscripteur(6)
Signature du bénéficiaire acceptant(7)
(le cas échéant)
(6) En cas de co-adhésion/co-souscription, les adhérents/souscripteurs déclarent être bien informés que l’ensemble des opérations (désignation du (des) bénéficiaire(s), rachat,
avance, arbitrage) liées à ce contrat est soumis à leur co-signature.
(7) Signature indispensable pour les contrats d’assurance vie dont le bénéficiaire en cas de décès a accepté sa désignation, en tant que bénéficiaire, pour toute demande de rachat
ou d’avance.
POL1592 - 11/2012
Pour toute réclamation, je m’adresse à : Service Réclamation - Cardif Assurance Vie - 8, rue du Port - 92728 Nanterre Cedex
3/6
Conditions générales des avances
Série D - Novembre 2012
1 Objet
L’avance est une opération par laquelle
Cardif Assurance Vie (ci-après dénommée
Cardif) accepte, si le contrat le permet, de
faire à l’adhérent une avance d’argent pour
financer un besoin momentané. L’avance
présente donc un caractère exceptionnel.
Une seule avance est autorisée par adhésion et des compléments d’avance peuvent
être accordés sous réserve des conditions
visées à l’article 3.
L’avance ne modifie pas le fonctionnement du contrat d’assurance vie ou de
capitalisation. L’octroi d’une avance ne
modifie en rien la valorisation de l’adhésion.
Pendant 30 jours calendaires révolus à
compter de la date de signature du Bulletin
d’adhésion, l’adhérent ne peut mettre en
place aucune avance.
Pour les contrats d’assurance vie dont le
bénéficiaire a accepté sa désignation, toute
demande d’avance nécessite l’accord écrit
du bénéficiaire acceptant.
Pour les contrats de capitalisation, le souscripteur doit remettre à Cardif – contre
reçu – l’original du titre s’il a été émis ou
l’original de l’attestation de souscription.
Cardif se réserve la possibilité de refuser la
demande d’avance si l’adhésion est mise
en garantie.
2 Date d’effet Durée de
l’avance
L’avance (ou le complément d’avance)
prend effet le 5 du mois qui suit la réception
par Cardif de la demande d’avance (ou du
complément d’avance). A la demande de
l’adhérent, la date d’effet peut éventuellement être fixée au 5 du mois qui précède
la réception de la demande d’avance par
Cardif.
La durée de l’avance est de 3 ans, renouvelable une fois par tacite reconduction, soit
une durée maximum de 6 ans. La date de
terme maximum de l’avance est figée et
n’est pas modifiée en cas de complément
d’avance. En outre, elle ne peut pas dépasser la date de terme de l’adhésion.
3 Montant de
l’avance
A la date d’effet de l’avance, le montant
de l’avance doit être impérativement
compris :
- entre 10 % et 80 % de la valeur de
rachat de l’adhésion pour les contrats
ne proposant que le fonds en euros,
- entre 10 % et 60 % de la valeur de rachat
de l’adhésion pour les contrats proposant
le fonds en euros et des supports en
unités de compte, et pour les contrats
ne proposant qu’un ou des supports en
unités de compte.
Pour les contrats proposant le fonds en
euros et des supports en unités de compte,
le seuil de 60 % doit être retenu même
lorsque la valeur de rachat est affectée à
100 % au fonds en euros.
Au cours de l’avance, en cas de complément d’avance, le montant de l’avance,
majoré des intérêts cumulés depuis la date
d’effet de l’avance et du complément, doit
respecter ces seuils.
Ces derniers doivent également être
respectés lorsque l’adhérent demande
à effectuer des rachats partiels et des
arbitrages. Dans ces deux cas, Cardif
se réserve la possibilité de refuser ces
opérations.
4 Taux d’intérêt
de l’avance
Les intérêts de l’avance sont calculés
mensuellement à compter de la date
d’effet de l’avance et jusqu’au 5 du mois
qui suit la demande de remboursement de
l’avance. Tout mois commencé est dû dans
son intégralité.
Le taux d’intérêt appliqué est variable
et calculé tous les mois. Le taux au mois
“n” est égal au Taux Moyen des emprunts
d’Etat (TME) publié par l’INSEE pour le
mois “n - 2” majoré de 1 %.
Exemple : le TME de octobre 2012 était
de 2,31 %. Par conséquent, le taux d’intérêt applicable en décembre 2012 est de
2,31 % + 1 % = 3,31 % (en base annuelle,
soit 0,27 % en base mensuelle).
POL1592 - 11/2012
Les termes adhérent, adhésion, Bulletin
d’adhésion et attestation d’adhésion,
employés ici pour les contrats collectifs,
doivent être respectivement remplacés par
souscripteur, contrat, Bulletin de souscription et attestation de souscription pour les
contrats individuels.
4/6
5 Remboursement
de l’avance
5.1 Remboursement de
l’avance par l’adhérent
L’adhérent peut rembourser à tout moment
son avance avant la date de terme de celleci. Le remboursement peut s’effectuer en une
ou plusieurs fois.
Par remboursement de l’avance, on
entend le remboursement de l’ensemble
des sommes dues au titre de l’avance
(avance initiale, complément(s) d’avance,
intérêts cumulés).
5.2 Remboursement
de l’avance à l’initiative
de Cardif
A tout moment et compte tenu des éventuelles opérations effectuées sur l’adhésion, l’intégralité des sommes dues doit
toujours rester inférieure à :
- 95 % de la valeur de rachat* de l’adhésion, pour les contrats ne proposant que
le fonds en euros,
- 90 % de la valeur de rachat* de l’adhésion,
pour les contrats proposant le fonds en
euros et des supports en unités de compte,
et pour les contrats ne proposant qu’un ou
des supports en unités de compte.
* Pour les contrats de capitalisation, la
valeur dont il sera tenu compte est la
valeur de rachat du contrat nette des
éventuelles retenues à la source du fait
de la fiscalité anonyme et des prélèvements sociaux.
Dans l’hypothèse où cette règle ne serait
plus respectée, Cardif a la possibilité de
mettre fin automatiquement à l’avance
par rachat partiel ou total de l’adhésion
à hauteur de l’intégralité des sommes dues
au titre de l’avance.
En outre, au terme de la durée maximum
de 6 ans, Cardif se réserve la possibilité
de mettre fin automatiquement à l’avance
par rachat partiel ou total de l’adhésion à
hauteur de l’intégralité des sommes dues.
En cas de rachat total de l’adhésion par
l’adhérent, la valeur de rachat versée
à l’adhérent ou au(x) bénéficiaire(s)
désigné(s) est diminuée des sommes dues
au titre de l’avance.
Pour les contrats d’assurance vie, en cas de
décès de l’adhérent, le capital versé au(x)
bénéficiaire(s) désigné(s) est diminué des
sommes dues au titre de l’avance à la date
à laquelle est déterminé le capital décès.
- soit au taux du barème progressif (appliqué à défaut de choix de l’adhérent),
- soit au prélèvement forfaitaire libératoire
(sur option de l’adhérent).
Ils sont également soumis aux prélèvements sociaux au taux en vigueur au
moment du rachat s’ils ne les ont pas
déjà supportés.
6 Révision
Les Conditions générales des avances
sont susceptibles d’être révisées chaque
trimestre civil. En cas de modification,
l’adhérent en sera informé par simple lettre
adressée à son domicile 15 jours au moins
avant le début du trimestre civil.
5.3 Fiscalité liée au rachat
Les produits financiers correspondant au
montant racheté pour rembourser l’avance
sont soumis à l’impôt sur le revenu :
POL1592 - 11/2012
Ce taux s’applique chaque mois sur
l’intégralité des sommes dues au titre de
l’avance, qui regroupent le montant de
l’avance initiale, les éventuels compléments d’avance et les intérêts cumulés
annuellement à compter de la date d’effet
de l’avance.
Les intérêts sont payables lors du
remboursement de l’avance.
5/6
Mandat de prélèvement SEPA
Pour permettre à Cardif de procéder aux prélèvements automatiques sur votre compte, veuillez remplir le mandat
de prélèvement bancaire ci-dessous et le faire parvenir à Cardif dans les meilleurs délais, accompagné d’un
Relevé d’Identité Bancaire (RIB).
Référence unique du Mandat (à remplir par Cardif Assurance Vie)
• En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez CARDIF Assurance Vie à envoyer des instructions à votre
banque pour débiter votre compte, et vous autorisez votre banque à débiter votre compte conformément aux
instructions de CARDIF Assurance Vie.
• Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que
vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant
la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.
• Il est rappelé que contester un prélèvement SEPA n’a pas d’incidence sur l’existence de la dette née du contrat.
Vos coordonnées :
Votre nom
Votre prénom
Votre adresse
Code postal
Ville
Pays
Coordonnées de votre compte :
Numéro d’identification international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number) :
Code international d’identification de votre banque - BIC (Bank Identifier Code) :
Coordonnées du créancier :
CARDIF Assurance Vie
I.C.S FR28ZZZ110086 (Identifiant SEPA de l’entreprise d’assurance)
8, rue du Port
92728 Nanterre Cedex
le
Signé à
Signature
Type de paiement : Paiement récurrent
Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de
votre Banque (ou prestataire de services de paiement au sens de la directive 2007/64/CE).
En cas de révocation ou modification de mandat, vous pourrez adresser vos demandes à :
CARDIF Assurance Vie
8, rue du Port 92728 Nanterre Cedex - Tél. : 01.55.94.41.25
Les réclamations relatives à vos prélèvements SEPA devront être adressées à :
CARDIF Assurance Vie
Service Relations Clientèle - 8 rue du Port - 92728 Nanterre Cedex
Les engagements réciproques résultant du contrat d’assurance doivent être exécutés de bonne foi. En signant le
présent mandat, le débiteur (payeur) consent expressément au paiement de sa prime par mode de prélèvement.
Le non-paiement de la prime, même en cas de contestation ou d’annulation du prélèvement a des conséquences
sur l’exécution de ces engagements. Toute contestation ou annulation abusive de ce prélèvement est susceptible
d’engager la responsabilité du débiteur (payeur) vis-à-vis de l’entreprise d’assurance.
POL2098 - 02-2014
4/4
Fiche Confidentielle Client
Personne Physique
Les informations recueillies sont
obligatoires pour le traitement du
dossier.
Opération Après-Vente
Dans le cadre des obligations réglementaires de connaissance
actualisée du client, ce document doit être complété et, signé par
le client ainsi que le conseil en patrimoine / le gérant privé pour
toute opération, au 1er euro, de versement, renonciation, avance,
rachat partiel ou total.
Document à adresser à CARDIF
1
Références du dossier
N° client :
Nom du produit : _______________________________________________________________________
Nom et prénom : ________________________________________________________________________________________ Né(e) le :
Lieu de naissance : ____________________________________________________ Nationalité :_____________________________________________________
Date de première entrée en relation du client avec le conseil en patrimoine / le gérant privé :
2
moins de 1 an
1 à 5 ans
plus de 5 ans
Situation personnelle et professionnelle
Situation de famille :
Marié(e)
Célibataire
Divorcé(e)
Veuf(ve)
PACSé(e)
Salarié(e)
Fonctionnaire
_______________________________________________________
Fonction précise
Commerçant
Indépendant
_____________________________________
Nom de la société
Retraité(e)
Précisez l’activité professionnelle avant la retraite : __________________________________________________________________
Sans activité
Origine des revenus : _______________________________________________________________________________________________
_________________________________________
Secteur d’activité
_______________________________
Ville
(quelle que soit la situation professionnelle. Pour les salariés = date d’entrée chez l’employeur)
Depuis le
Profession
du conjoint
________________________________________________________
Employeur
___________________________________________________________________________________________________________________
Oui
Non
Le client ou l’un de ses proches exerce-t-il ou a-t-il exercé des fonctions publiques (PPE : mandats électifs, sociaux...) ?
Si oui, précisez :
___________________________________________________________________________________________________________________
Informations patrimoniales
Revenus annuels
du foyer
Estimation du
patrimoine total
du foyer
moins de 50 K€
de 50 à 100 K€
de 100 à 150 K€
plus de 150 K€
moins de 300 K€
de 300 à 720 K€
de 720 à 1.500 K€
plus de 1.500 K€
Précisez : _________________ K€
Immobilier
Répartition du
patrimoine total
Le client est-il
imposé à l’ISF ?
4
1/3
Assurance vie
%
Oui
%
Valeurs mobilières
%
Autre(s)
(précisez nature(s) et %)
________________________________________________________
Non
L’opération
Versement : __________________________ €
Rachat total : ________________________ €
Rachat partiel : _______________________ €
Renonciation : ________________________ €
Avance : _____________________ €
POL3047 - FCC PP OAV - 03/2015
3
5
Versement
Objectif patrimonial du placement
Valorisation du capital
Complément de revenu (pour retraite…)
Projet immobilier
Transmission du capital
Protection du conjoint
Autre(s), précisez : _________________________________________________________________________________________
Le montant de l’opération est-il en relation avec la situation du client
(cohérence avec patrimoine/revenus/activité) :
Oui
Non
Si la réponse est négative, précisez les raisons : _________________________________________________________________________________________
Origine des fonds déposés (1)
Vente immobilière
Donation
Héritage
Revenus/Dividendes
Gain aux jeux
Cession d’actifs (professionnels, immobiliers, mobiliers etc..). Précisez : ________________________________________
Réaffectation épargne ➜ date et origine de l’investissement initial :_________________________________________________________________________
Autre : __________________________________________________________________________________________________________________________________
Nature du justificatif d’origine des fonds fourni : ___________________________________________________________________________________________
Exemples : acte notarié, relevé de compte, avis d’imposition, …
Copie à adresser à l’assureur pour tout versement supérieur à 50 000 €.
Tout justificatif complémentaire nécessaire pourra être réclamé par l’assureur en cas de besoin.
(1) En cas de pluralité d’origine des fonds, merci de détailler dans la zone commentaires, les dates, montants et origines.
6
Rachats - Avance - Renonciation
Précisez la motivation de l’opération et la destination des fonds (bénéficiaire effectif des fonds, pays de destination...).
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
7
Commentaires
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
2/3
POL3047 - FCC PP OAV - 03/2015
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
8
Attestation de résidence fiscale (à remplir par le client)
J’atteste que je suis résident fiscal en :
J’atteste que je suis citoyen américain :
oui
non
Si oui, veuillez indiquer votre NIF américain :
Fait à : ____________________________________________________________
Le :
J’atteste de l’exactitude des informations ci-dessus et je reconnais avoir
été informé que celles-ci sont obligatoires. J’autorise l’intermédiaire
d’assurance à communiquer à l’assureur en application des Articles
L. 561-7 et L. 561-8 du Code Monétaire et Financier (CMF), toutes
les informations pertinentes pour l’exercice des diligences énoncées à
l’Article L 561-6 du CMF.
Nom du Cabinet de Courtage :
_________________________________________________________________
Nom du conseil en patrimoine / du gérant privé :
_________________________________________________________________
Signature du conseil en patrimoine / du gérant privé
Je certifie sur l’honneur que les éléments figurant sur la présente
« attestation de résident fiscal » sont exacts et conformes à la réalité.
Je m’engage à informer sans délai le conseil en patrimoine / le gérant
privé de tout changement de circonstances pouvant modifier les éléments
indiqués dans la présente « attestation de résidence fiscale » et, le cas
échéant, à fournir une nouvelle attestation de résidence fiscale sur le
formulaire requis accompagnée des justificatifs appropriés dans un
délai de 30 jours à compter de ce changement.
Signature du client
ORIGINAL À ADRESSER À CARDIF.
Copie à conserver par le conseil en patrimoine / le gérant privé
Ces informations sont recueillies par CARDIF conformément aux obligations réglementaires relatives à la lutte contre le blanchiment et le
financement du terrorisme, qui s’imposent aux Sociétés d’Assurance (Chapitres I et II du Titre VI du Livre V du Code monétaire et financier).
Conformément aux dispositions de l’article « Informatique et Liberté » de la Notice, des Conditions générales ou de la Proposition d’assurance valant
note d’information du contrat, les informations recueillies sont obligatoires pour réaliser l’opération puis l’exécuter.
Elles seront utilisées pour la gestion interne de Cardif Assurance Vie, ses mandataires, conseils en patrimoine / gérants privés et réassureurs. Elles
pourront être communiquées :
- à des prestataires pour l’exécution de travaux effectués pour le compte de Cardif Assurance Vie,
- à des organismes publics afin de satisfaire aux obligations légales ou réglementaires incombant à Cardif Assurance Vie,
- à des tiers autorisés à les recevoir en application de lois ou de conventions conclues par la France organisant notamment des échanges d’informations
à des fins fiscales.
Le client peut exercer son droit d’accès, de rectification et d’opposition pour motif légitimes en s’adressant à Cardif Assurance Vie - Service qualité
réclamations- Épargne - SH 944 - 8, rue du Port, 92728 Nanterre Cedex, en joignant à sa demande la copie d’un justificatif d’identité comportant
sa signature.
3/3
CARDIF Assurance Vie
S.A. au capital de 717 559 216 € - R.C.S. Paris 732 028 154
Entreprise régie par le Code des assurances - Siège social : 1, boulevard Haussmann 75009 Paris
Bureaux : 8, rue du Port, 92728 Nanterre Cedex - France - Tél. 01 41 42 83 00
POL3047 - FCC PP OAV - 03/2015
Cette fiche pourra également être demandée par Cardif dans le cadre
d’analyses complémentaires effectuées sur certaines opérations.