L`administration nécessite-t-elle à l`heure actuelle plus de

– La surenchère de documentation médicale –
L’administration nécessite-t-elle à
l'heure actuelle plus de ressources
médicales que le patient ?
Dr. med. André Michel
Directeur Controlling médical / Gestion des risques /
Assurance qualité
Clinique universitaire de Heidelberg
Données de la clinique universitaire de Heidelberg (2009)
53 700 cas d’hospitalisation, 51 200 de semi-hospitalisations
Case-Mix : 92 900 (système G-DRG 2009)
Indice de Case-Mix : 1,73
264 000 cas ambulatoires / 750 000 visites
768 millions de chiffre d’affaires
dont :
341 millions € de recette hospitalisation
67 millions € de recette consultation externes (AM)
98 millions € de financement du Land
68 millions € de financement sur projet
39 services, 1.941 lits 8 instituts de médecine théorique
6.500 à plein temps (8.000 employés), dont 1.900 faculté
Total du bilan : 994,6 millions € (clinique et faculté)
Agenda
• Que documente-t-on
• Qui le documente
• Feed-back sur les processus et
procédures opératoires
• Documentation actuelle
• Stratégie et pièges pour le
refinancement de l’immunoadsorption
Situation initiale en Allemagne en 2000
• Introduction d’un système de rémunération des
prestations hospitalières basé sur un système forfaitaire
par cas se fondant sur le diagnostic (système DRG)
• Représentation de l’ensemble du spectre médicale
incluant aussi tous les niveaux de soins (clinique
universitaire jusqu’à la clinique travaillant avec des
médecins agrées)
• Le système DRG est un système de classification des
patients basé sur les diagnostics, les procédures et
autres paramètres caractéristiques médicaux
Conditions préalables
• Disponibilité d’un catalogue de diagnostics (Base OMS
ICD-10)
– Paramètre le plus important : diagnostic principal d'un
patient « Pourquoi le patient est-il venu à l’hôpital »
– Composant annexe le plus important : « Quels
diagnostics nécessitant un traitement ont été établis
en plus chez le patient »
• Disponibilité d’un catalogue de procédures (Base OMS
ICPM)
• Modification et actualisation du catalogue OMS pour la
mise à jour médicale
– Diagnostics ICD-10 GM 2010
– Procédures OPS GM 2010
Expériences après 10 ans
Financement
de la prestation
Admission
Thérapie
Données importantes
patients et thérapies
Classification des patients
(DRG) 1.200
Sortie
Paramètres cliniques caractéristiques
Pour itinéraire clinique
« Guide pour les secteurs professionnels »
Développement des prestations à l’hôpital
7,6
100.000
+30%
7,5
90.000
7,4
80.000
7,3
70.000
7,2
60.000
Fallzahl
7,1
50.000
CM
7,0
40.000
Verweildauer
6,9
30.000
6,8
20.000
6,7
10.000
6,6
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Fallzahl
54.440 53.761 49.872 51.700 50.946 54.120 54.700 54.800
CM
68.828 71.464 73.318 75.800 79.803 89.000 92.500 93.500
Verweildauer
7,5
7,2
7,2
7,1
7,0
7,0
6,9
0
6,9
Bilan intermédiaire
• D’un point de vue clinique un « indice » bien utile s’est
établit en matière de soutien de procédure
– Combien de temps reste le patient selon les
prévisions ?
– Quelles mesures diagnostiques sont nécessaires
selon les prévisions?
– (...)
– Quelle est la qualité de mes procédures opératoires ?
– Comment sont les résultats du patient en
comparaison aux autres
MAIS !
• Un soutien en matière de procédure ne fonctionne que si
on documente quotidiennement durant l’intégralité de
l’hospitalisation
• La représentation de procédures complexes demande
une documentation extrêmement détaillée comprenant
une multitude d’informations
• Danger d’une surcharge supplémentaire de travail pour
le personnel médical
• Réticences importantes des médecins et du personnel
soignant en Allemagne
Un numéro d’équilibre – Qui documente quoi ?
• Mesure : celui qui documente est celui convenant le mieux au travail
de documentation !
• Médecins :
– Détermination du diagnostic principal durant l'hospitalisation
– Documentation de toutes les procédures r invasives (OP etc. )
• Soins :
– Documentation de tous les diagnostics importants ainsi que des
procédures non invasives
• Personnel de documentation : documentation d’informations
annexes comme la plausibilisation et remise en question des
données documentées (pendant l’hospitalisation – p.ex. la visite !)
• Clôture de cas par le médecin traitant
• Feed-back rapide du côté du controlling médical
Un support indispensable
• Instruments informatiques capables à partir de « la
langue des médecins » de proposer des codes de
procédures et des diagnostics
• Fiabilité et compétence claire (« carotte et bâton »)
• Soutien personnel des médecins et du personnel
soignant par le personnel de documentation
– pas aux archives mais directement dans le service !
• Accès aux données documentées pour profiter soimême d’un gain direct d’informations
Avantage pour le corps médical
• Transparence
– Les collectifs de cas complexes se montrent et
justifient leurs dépenses en ressources et la durée
d’hospitalisation
– Les bonnes et les mauvaises procédures opératoires
deviennent rapidement visibles
• La discussion entre le corps médical, l’administration et
les organismes payeurs devient objective
• Les processus deviennent mesurables
• La qualité peut plus
Comment utiliser les données diagnostiques
pour guider les patients ?
• Admission : p.ex. gestion centrale des patients / Prise de rendez-vous
– Durée d'hospitalisation
– Besoin intensif et temps
– Diagnostic
• Déroulement de l’hospitalisation :
– Contrôle de la durée d’hospitalisation
– Parcours clinique pour les assistants / jeunes médecins
– Rentabilité et contrôle de recettes
– Interactions médicamenteuses / incompatibilités
• Après l’hospitalisation
– Assurance de la qualité
– Identification des exceptions, complications, (Utilisation dans les
conférences M&M)
– Études
– Sondage auprès des patients
• [Facturation, planification des capacités etc.]
Surenchère de documentation ?
• Un danger de surenchère est présent quand :
– on crée des nouvelles obligations de documentation sans
remettre en cause les anciennes (Moins, c’est parfois mieux)
– Documentation sans feed-back mesurable/sans utilité pour les
patients
– La lettre d’accompagnement est aussi vue comme un travail
agaçant mais nécessaire Æ Cela doit aussi être valable pour
autres éléments de documentation
• L’introduction d’une documentation supplémentaire sans
compensation est illusoire. L’amélioration de la rentabilité attendue
peut donc permettre de prendre des mesures de compensation et
de support
– Cela ne sera possible à l'heure actuelle qu'à travers une
redistribution entre les acteurs du système de santé publique
– Un avantage pour tous ceux qui se penchent sur la
documentation dès le début
Zeitfresser
Ärztlicher
Dienst
Darstellung der
Laborwerte – nur Fall
und keine
Patientenkummulation
Zusatzdokumentation für
Privatpatienten
Medikation
Warnmeldung
Zeit bis Eingabe
Hardware
Hardware auf
Station zu
langsam
Zuwenig PC auf
Station
Sehr
hoch!
Terminmanagement
Elektronische und
konventionelle
Krankenakte
Patientenorganizi
er
Pflege
sucht
Drucken aus
elektronischer
Akte
Aktensuche
(konventionelle
Akte)
Qualität der
Archivierung (ca.
1 Stunde pro Tag
Suchaufwand)
Zeit zwischen
Entlassung und
Verfügbarkeit der
elek. Akte zu lang
Schlechte
Aktensortierung
bei Papierakte
Delegierbare
Ärztliche
Tätigkeiten
Dokumentation
Termine
ausmachen
Zwang zur
Doppelanmeldung
IS-H und Telefon
Erreichbarkeit der
Anmeldung
EKG nach 12 Uhr
Braunüle und
andere periphere
Zugänge
Kodierung
Kodierkontrolle
Blutabnahme
Aufwand für
Schulung und
selbst geschult zu
werden
i.v. Gabe
© Dr. A. Michel, Universitätsklinikum Heidelberg
Délégation du codage et de la
documentation
• Une utilité de second plan pour un soutien en matière de procédure
opératoire exige une documentation et un codage continus (et pas
seulement après la sortie de l’hôpital)
• Le médecin doit comprendre le système pour pouvoir interpréter et
orienter
• Un déplacement complet mène souvent à la perte de documents
importants. (le cheminement clinique n’est souvent pas
reproductible à l’aide du seul dossier médical) ◊ Demande de
précisions fréquente auprès du médecin
• La personne qui a réalisé une procédure sait le mieux ce qu’elle a
fait
• La responsabilité continue d’incomber au médecin ! Un transfert
complet recèle dangers et flous. (le médecin se retire de la
procédure – les informations documentées se réduisent au fur et à
mesure)
• Formation d’un personnel de codage spécial disposant d’une
expérience médicale et pouvant proposer au médecin un soutien
judicieux
15
Conclusion
• Documentation actuelle pour une toute nouvelle
transparence
• Cette surenchère en Allemagne a souvent lieu à cause
de l’obligation de justification complètement exagérée
des diagnostics codés demandés par les organismes
payeurs
• Un traitement adéquat des données et le soutien des
médecins et du personnel soignant par du personnel
spécialisé en documentation sont les clés de la réussite
• La responsabilité incombe au médecin – mais tous les
secteurs professionnels impliqués se doivent de
contribuer à cet effort de documentation, de même pour
les fournisseurs réalisant une prestation auprès du
patient