HO - Ordre des médecins du Doubs

CERTIFICAT MÉDICAL
POUR UN MALADE ADMIS EN HOSPITALISATION D’OFFICE (HO)
Je soussigné(e), Docteur …………………………………………………..………………………..
certifie avoir examiné le …………………………………………….…(Heure, Jour, Mois, Année)
Mr ou Mme …………………………..………………………………………..….. (Nom et Prénom)
Né(e) le …………………………………… Demeurant à ………………………..…………………
…………………………………………………………………………………………………………..
Cette personne présente des troubles mentaux caractérisés par :
……………………………………………………………………………………………………......….
…………………………………………………………………………………………………...…...….
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(Bien détailler les circonstances et motiver médicalement la mesure d’HO)
Le patient nécessite des soins, et compromet la sûreté des personnes (et/ou porte atteinte
de façon grave à l’ordre public). Il convient donc d’envisager une mesure d’Hospitalisation
d’Office, dans le cadre de l’article L. 3213-1 et suivants du Code de la Santé Publique, au
Centre Hospitalier de ……………………………………………………………………………..……
Fait à ……………. Le …………………..
Signature du médecin