adhésion 2012-2013

F.C.LAO
F.C.LAON
N
NATATION
Piscine Le Dôme
Avenue Charles De Gaulle
02000 LAON
FICHE D'ADHÉSION
Maîtres
SAISON 2012 / 2013
Water-polo Junior
Ecole de Natation (Mercredi)
Water-polo Senior
Officiel/dirigeant/entraineur
Natation Compétition
La Providence « Classe Sportive »
Natation Synchronisée
Pré-Ecole de Natation (samedi)
Pass’Compétition (Vendredi)
Perfectionnement Junior (Lundi)
Tel/fax: 03.23.79.18.84
E-mail: [email protected]
Site: www.fcl-natation.fr.st
Règlement :
Par Chèque
n°……………... En espèce
Nom : …………………………………………………….
Tickets Sports
Sexe:
Homme
Femme
Prénom :…………………………………………
Date de naissance : ………………….
Je souhaite faire de la compétition : OUI
Nationalité :
Française
NON
Autre : ………..
Nom des Parents ou Responsables :……………………………….
Profession du père :……………………..……… de la mère:……………………………..
Adresse complète : …………………………………………………………………………………………...
Autorisation parentale du droit à l'image : (Nom et prénom du nageur) ……………………………………….
Pour les photos ou vidéos mises sur le site du club ou le panneau d'affichage ou sur tout support concernant
uniquement la FC LAON NATATION (calendriers, affiches...).
N° de Tel. Domicile : ……………...…………..
N° de Tel. Bureau : …...…………………..…
N° de tel Portable: ………………………...……/…………………………...………
Adresse E-mail : ………………………………@......................................................
(L’adresse e-mail est importante afin d’obtenir un maximum d’information sur le club tout le long de l’année)
Je souhaite souscrire une option garantie COMLEMENTAIRE (payante), à celle comprise dans ma licence FFN,
dans ce cas, demander le formulaire de souscription au bureau du club de la F.C. Laon Natation
L'adhésion au club comporte l'obligation de se soumettre au règlement intérieur de la piscine, et aux directives qui seront données par
les entraîneurs et les dirigeants.
En cas d'arrêt volontaire durant l'année, la cotisation restera acquise à la F.C.Laon Natation
Laon, le
Signatures du Nageur ou du Responsable
PIÈCES À FOURNIR AVEC LA DEMANDE
Cotisation annuelle : 150 € pour une personne, 125 € par personne supplémentaire, 40 € pour les officiels, dirigeants et entraîneurs.
Le tarif de la cotisation comprend - L'entrée à la piscine uniquement pendant les heures d'entraînement
- Un bonnet de bain en silicone FC LAON NATATION
- La cotisation pour la part Fédératon Française de Natation
Seuls les bons de la CAF, MSA et Jeunesse et Sports, Coupon La Poste,… seront acceptés.
Le règlement peut s'effectuer en plusieurs chèques mais ils seront tous à fournir en même temps.
Un certificat médical : Il est obligatoire et devra porter la mention " apte à la Natation Sportive, Synchronisée ou Water-polo".
Les demandes incomplètes ne seront pas prises en compte
et le nageur n'aura pas la possibilité de rentrer dans l'enceinte de la Piscine.