de traitement de I`obésité morbide par chirurgie

ORecommandations
detraitement
deI'obésité
parchirurgie
morbide
Consensus
européen
En zoo5,un grouped'expertseuropéena réviséles indications
et procédures
relativesà [a chirurgie
I L'objectif
bariatrique
decetravai[étaitdefournirauxprofessionnels
desantédeséléments
susceptibles
quotidienne
qui ont été
de les aiderdansleur pratique
I Voiciunesynthèse
desrecommandations
publiées
I
a chirurgie de I'obésitéest
devenueun outil de traitement de I'obésitémorbide
(IMC > 40 kg/m') ou de gradeII
aveccomorbiditéssévères(IMC >
35 kg/m'). tlétude SOS(Swedish
ObeseSubjectsStudy)etles métaanalysessuggèrentqu'il s'agit
d'une méthodede perte de poids
significativeet durable (1, 2).
Lesdernièresrecommandations
françaisesdatent de 2000.Elles
n'ont pas éTéréévaluéesmalgré
I'évolution du nombre et des
techniques des procédureschirurgicales(3).En 2005,les sociétés savanteseuropéennesde médecineet de chirurgiede l'obésité,
ont requis un groupe expert, le
Bariatric Scientific Collaboratiue
Group(BSCG),afin de réviserles
indications et procéduresrelatives à cette chirurgie. Lobjectif
était de fournir aux professionnels de santé impliqués dans la
prise en charge de cespatients,
lesélémentsessentielsde bonne
pratique clinique. La stratégie
+Pôledemolodiesmétoboliques
etmédecine
interne,Angers;
lnsermUMR694,Ange$.
** CliniquedeI'Anjou,Angets.
186
|--i
PrPatrick
Ritz",Dr Philippe
Topart**,
Dr Guillaume
Becouarn**
d'analysedes donnéespubliées
estclassique(semblablesà celles
de HAS).Elles sont publiées (4)
et cet article en fait la svnthèse.
LESINDICATIONS
DELA CHIRURGIE
BARIATRIQUE
Rassembléesdans le tableau
1,ces
indicationsde la chirurgiebariatrique constituent une avancée
et une précision par rapport aux
Patientsde18à60ans
IMC> 40 kg/m'
IMC> 35 kg/m'
recommandationsfrançaises(3).
Par exemple,les comorbidités
sont détailléeset < I'IMC ou le
poids le plus haut ) sont les indicateurs et non les valeurs au
moment de l'évaluation quand le
patient peut avoir éventuellement perdu du poids.
La chirurgie pourle traitement de
I'obésitéde I'adolescentet de I'enfant pourrait êtreconsidéréedans
les centresavecune expérience
avéréed'une telle chirurgie chez
Aveccomorbiditésusceptibled'êtreaméliorée
parla pertede poids(désordres
métaboliques,
pathologiescardiorespiratoires,
atteintes
psychologiques
articulairessévères,troubles
sévèresliésà l'obésitédu patient)
IMCactuelou antérieurorouvé Laperte de poidspendantl'évaluation
du patientn'estpasune contre-indication
peutêtreretenueen casde reprisede
L'indication
poidsaprèsunepertede poidsavecune
Echecdocumentéde pertede
poidsou de perte durableavec
unestratégienon chirurgicale
Lepatientestcompliantà
la priseen charge
. JuinJuillet
2007. vol.2. numéro
l0
Diobète&
Obésité
i_)
I'adulte,et capabled'offrir une véritable prise en chargemultidisciplinairepédiatrique (diétérique,
chirurgie,psychologie).
Lesindications chez ladolescent
sont:
l. un IMC supérieurà 40 kg/m,
ou au 99"peraentilepour l'âge,
avecau moins une comorbidité ;
2.un échecd'une tentativede perte
de poids dansun centrespécialisé
ayant duré au moins 6 à 12mois ;
3. une maturité sexuelleet musculaire ;
4. une capacitéde complianceàune
prise en chargepsychologiqueet
médicalear,antet aprèsla chirurgie;
5. une volonté pour une prise en
chargepost-opératoiremultidisciplinaire;
6. cettechirurgiepeut êtreconsidéréepour despatientsavecano-
malie génétique: Prader-Willipar
exemple,dans un centre expert
de cette pathologie.
Les indications chez les personnesde plus de 60 ans doivent
être évaluéestrès prudemment
sur une baseindividuelle. En particulier, une analysedu bénéficerisque de la perte de poids estexigée.I- objectif chez cespatients
est une améliorationde la qualité de vie,car une diminution de
la mortalité n'est pas probable.
CONTRE.INDICATIONS
DELA CHIRURGIE
BARIATRIQUE
La chirurgie pourle traitement de
I'obésitén'estpasindiquéeen cas:
l. d'absencede preuvede prise
en chargemédicale antérieure;
D&O: Professeut
Easdevant,vous
avezcontribuéau travailoui
a conduità ceconsensus
euroDëen.
Considérez-vous
quecesmesures
s'appliquentenFranceet
"remplacent"
lesrecommandations
de2000?
PAB: Cesrecommandations
ont étédéveloppées
à
lademandede sociétés
savantes
européennes
de médecine
et dechirurgie
de I'obésité,en
particulier
sousl,égide
de
l'Europeon
Association
fortheStudyof Obesity(EASO),
dont le
président
estlePrVojtech
Hainer.
Ellesdoiventdoncêrre
considérées
commedesrecommandations
de sociétés
savantes.
Ellesn'entrentpasdanslecadre'bfficiel,,des
recommandations
labélisées
parlaHAS.Ce
quiestintéressant
iciestletravailde consensus
entrelasociété
européenne
de
médecine
de I'obésité
et lasociété
européenne
dechirurgie
de I'obésité.Cette
démarche
consensuelle
avaitd'ailleurs
été
précédée
parunedémarche
de mêmetypeen France
(5).
2. d'incapacité par le patient de
participer à une prise en charge
prolongée;
3. de pathologie psychiatrique
non stabilisée(y compris psychose), dépression sévère et
troubles de la personnalité,en
dehors d'un avis psychiatrique
expert (y compris pour la prise en
chargedes obèses);
4. de dépendanceà l'alcool ou
aux drogues;
5. d'espérancede vie réduite à
court terme ;
6. de patient en perte d'autonomie, ou sansun soutiensocialou
familial durable.
rÉVALUATION
PRÉ.OPÉRATOIRE
DESPATIENTS
La décisionde chirurgie doit faire
metteàjourlesrecommandations
françaises.
D&O: Lespatientsatteintsdepsychose
neconstituentplus
unecontre-indication.Enavez-vous
I'expérience
?
PAB: Non,cen'estpascequ'ilestdit.llestclairemenr
mentionné
quelessituations
de pathologie
psychiatrique
detypepsychose
nonstabilisées
restentdescontreindications.
Lessituations
où ledésordre
psychiatrique
est
contrôléne représentent
pasunecontre-indication,
sile
psychiatre
donnesonaccord.A
partirde nosobservations
cliniques,
noussommes
en accordavecceprincipe.
D&O: Larecommandation
neprécisepasd,lMCencasde
préventiondela reprisepondérale.Est-ce
bienlecaset quelle
quesoitla stratégiedepriseenchargeantérieure?
PAB:Oui,ils'agitlàd'uneévolution
notable.L'idée
estoue
I'objectif
estd'obtenirun résultat
durable.Or,ce
queI'on
constate,
même aprèsby-pass,
c'estuneproportionnon
D&O: Larecommandation
d'évaluation
pré-opératoire
nefait
négligeable
de reprises
pondérales
malgrélesuivides
plusréférence
à un suivid'aumoinsun an.euelestvotreavis?
consignes,en
particulier
diététiques
et d'activité
physique.
PAB:Cette
recommandation
estcentrée
surlapriseen
Danscessituations,
il n'ya paslieud'attendre
quelepatientait
chargechirurgicale
elle-même,et
pasI'ensemble reprislepoids"réglementaire"pour
nereprend
lachirurgie:il est
de lastratégie
médicale.ll
estexpressément
mentionné
la
raisonnable
dediscuter
unenouvelle
intervention.Attention,
nécessité
préalable
d'uneadhésion
ausuivimédical.
ll aurait
celle-ci
nepeutêtreenvisagée
qu'encasd'adhésion
aux
étépréférable
de maintenirun délaiprécis,
maislespratiques recommandations
diététiques
et autressinonlepatient
danslesdifférents
payseuropéens
sontencorevariabres.
s'expose
à un nouveléchec.ll
estbienévidentqueces
L'essentiel
estlanotiond'inscrire
lachirurgie,quand
elleest
nouvelles
interventions
doiventêtrediscutées
entermesde
indiquée,dans
un bilanet suivimédicaux
complets.ll
esr
risque/bénéfice
aveclaplusgrandeprudence.La
collaboration
hautement
quelaHAS,dans
souhaitable
lecadredu pNN52. médico-chirurgicale
esticiplusimportante
quejamais.
DiotÈre
i o!Éshé. Jui*-Juilla
?007. vol.2. numéro
l0
't87
BENEFICES-RISQUES
DELA CHIRURGIE
DETOBÉSIE
suite à une évaluationcomplète
et multidisciplinaire,par desprofessionnelshabituésà la prise en
chargedespatients obèses,et regroupant de façon optimale : un
médecin,un chirurgien,un anesthésisteun psychologueou un psychiatre,un médecin nutritionniste
eti ou un diététicien,une infirmière
de terrain ou une assistantesociale.
quenceset risquesde la procédure chirurgicaleet de la nécessité d'un suivi durable ;
.l'assuranceque le patient comprend les éventuelleslimites de
la procédure ;
.le consentementéclairédu patient quant aux risques chirurgicaux, allxmodifications de comportements,et au suivinécessaire.
Lévaluation devrait comporter :
. une analysede l'état de santéet
de l'état nutritionnel ;
. une explicationclairedeshabitudes alimentairespost-opératoires ;
. un traitement optimal descomorbiditéspour réduirele risquepériopératoire,une évaluationdesmotivations et de la compliance (y
comprispost-opératoire);
. l'assuranceque le patient est
informé des bénéfices,consé-
Une évaluation de certainescomorbidités peut s'avérersouhaitable ou nécessaire:
. épreuvesfonctionnellesrespi-
ratoireset dépistagedu syndrome
desapnéesdu sommeil;
. recherched'anomaliesmétaboliques ou endocriniennes;
. recherchede pathologiesæsogastriques (Helicobacterpylorf, ;
. mesurede la composition corporelle et de la densitéosseuse;
. calorimétrie indirecte.
I
Mots-clés:
Recommandationg EASO,
Obésitémorbi de, Chirurgie
1.Sjostrom
L,Lindroos
AK,Peltonen
M et al.Lifestyle,
diabetes,
andcardiovascular
riskfactors
10 years
afterbariatric
surgery.
N EnglJ Med2004; gjt :ZOA:-SS.
z. Buchwald
H,Avidor
Eet al.Bariatric
t Braunwald
surgery:
a systematic
review
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Chirurgie
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forsevere
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0.
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M,chavrier
5.Laville
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regarding
obesity
surgery.
obessurg
2005 ; 1 5 : 1 4 7 6 - 8 0 .
@Lachirurgie
bariatrique
améliore
laglycémie
sontlesmécanismes
Quels
enjeu?
Alorsquela chirurgie
bariatrique
connaîtun essorsansprécédent,
il a étérapporté,
dansle cadrede cette
chirurgie,
uneamélioration
de certaines
comorbidités
métaboliques
tellesque['hypertriglycéridémie,
l,insulinorésistance
et le diabètede typez I Si la restrirtioncalorique
en elle-même
semble.incapable
d,expliquerceseffetsmétaboliques,
quesait-onexactement
desmécanismes
d'amélioration
du métabolisme
glucidique
parla chirurgie
bariatrique
?I
Dr AmaI Yazigi",Pr FabrizioAndreelIi*
a chirurgiebariatriqueest
I
indiquéeen casd'obésité
I
Esévère
1ltrtC> 35 kglm.
avecau moins une comorbidité
sévèretelle que hypertension
" SeI vi.e d e Diabétol og ie-Endocti no Iog ie -Nutri tion, CHlJ Bi chot
Cloude Benard,Poris
188
artérielle, diabète de type 2,
apnées du sommeil) ou morbide (IMC > 40 kg/m,). Du fait
du développementde l'obésité
dans la population généraleet
du rajeunissementde la population obèse,la chirurgiebaria-
trique a connu un développement sansprécédent ces dernièresannées.Même si tous les
effetsfavorableset défavorables
des différentes techniques de
chirurgie de I'obésité ne sont
pas encore connus, il est clair
. JuinJuillet
Digbète
& Obésité
2002. vol.Z . numéro
l0
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