ASSOCIATION « LE PERE AUSSI »

ASSOCIATION « LE PERE AUSSI »
Mouvement de la Condition Paternelle
Centre Municipal des Associations B.Y. 7
2, Rue des Corroyeurs
21 068 DIJON CEDEX
Téléphone : 06 81 03 83 68
FICHE D’INSCRIPTION
Date :
SECRETARIAT :
NOM ………………….:
Prénom ………………..:
Adresse …..………..…..:
Adresse …..………..…..:
Code postal ……………:
Ville……… ……………:
e-mail ………………….:
Tél perso ………………:
Tél pro …………………:
Profession………………:
Sexe ……………………:
Date et lieu de naissance .:
Nationalité…………...…:
ADHESION :
A l'association « LE PERE AUSSI » pour l’année : 2006/2007. Merci de joindre
à cet envoi un règlement de 70 €. (35 € de droit d’entrée + 35 € de cotisation
annuelle). Une quittance vous sera envoyée à réception, vous permettant
notamment une déduction fiscale.