une adhésion individuelle: FICHE ADHESION MOINS 18 ANS 1617

ADHESION
SAISON 2016
2016-2017
2017
- de 18 ans
23-25 rue du Général Sarrail
86000 POITIERS
05 49 41 40 33
L’ENFANT:_________________________
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NOM DE L’ENFANT:______
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PRENOM DE L’ENFANT :______
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DATE DE NAISSANCE :_____________________________________________________________
(
)SEXE :___________________________NATIONALITE :__________________________________
(
(
)ECOLE FREQUENTEE (en 16-17) :__________________________________________________
)CLASSE :________________________
Remplir très précisément les rubriques suivantes :
(
)ADRESSE ET NOM DE LA MERE :___________________________________________________
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Code Postal :_________________ Commune :________________________
Téléphone domicile :___________________________Téléphone Travail :__________________
Portable :____________________________
Email :_____________________________________________________________________________
(
)PROFESSION MERE :______________________________________________________________
ADRESSE ET NOM DU PERE :_______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
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Code Postal :_________________ Commune :_________________________
Téléphone domicile :___________________________Téléphone Travail :__________________
Portable :______________________________
Email______________________________________________________________________________
(
)PROFESSION PERE :______________________________________________________________
NUMERO ALLOCATAIRE C.A.F. :___________________________________________________
Souhaite recevoir les informations par :
email
par courrier
Je soussigné(e) Mme, Mr………………………………………, responsable de
l’enfant………………………….…………, Autorise
N’autorise pas
la publication éventuelle d’images de mon enfant dans la presse ou/et sur les
supports de communication de la Maison des 3 Quartiers lors de sa participation aux
activités organisées par celle-ci.
Fait à Poitiers,
Le……………………
Signature :
Ne pas remplir
QUOTIENT FAMILIAL en 2015-2016 :________________________________
QUOTIENT FAMILIAL en 2016-2017 :_________________________________
ADHESION 3.00 € LE______________________________________________________________
DISPOSITIF COLLECTIF MQ ADHESION 1.00
.00 € LE__________________________________
(
(
(
ACTIVITES
CODE
NATURE
MONTANT
REGLEMENT
)__________________________________________________________________________________
)__________________________________________________________________________________
)__________________________________________________________________________________
Ces informations ne seront utilisées, de façon anonyme, qu’à des fins statistiques, et le droit
d’accès s’exerce auprès du personnel d’accueil, du secrétariat et de la direction de
l’Association.