Formulaire d`inscription Ball Hockey Adult

Formulaire d’inscription
Ball Hockey Adult
Renseignement du joueur
NOM: ____________________________________________________________________________________
PRÉNOM
SURNOM
DATE DE NAISSANCE:__________________________ SEX: ____________________
MOIS / JOUR / ANNÉE
CONDITION MÉDICAL: _______________________________________________________________________________
ADRESSE: ___________________________________________________________________________________________
NO.
RUE
VILLE
CODE POSTAL
NUMÉRO DE TÉL.: ____________________________ CELLULAIRE:__________________________________
COURRIEL: ________________________________________________________________________________
Renseignement d’inscription
LIGUE:
☐ MIXTE (16 À 30)
☐ FEMME (19+)
☐ HOMME (30 ans et plus)
NIVEAU / DIVSION DE HOCKEY OU BALLON-BALAI JOUER: __________________________________________
CLASSEMENT: ☐
JAMAIS JOUER
☐ DÉBUTANT
☐
MOYEN
☐
BON
POSITION PRÉFÉRÉ: ________________________________________________________________________
Renseignement de bénévole
JE SUIS DISPONIBLE POUR ÊTRE:
☐ ÊTRE CAPITAINE D’ÉQUIPE
☐ AIDER ORGANIZER
Je suis d'accord que le comité récréatif de Crysler ou l'une de ses équipes, membres ou d'autres fonctionnaires
ne seront pas tenus responsables de toute blessure ou accident pouvant survenir avant, pendant ou après des
jeux ou des pratiques. Je suis d’accord de respecter et encourager tous les participants et ne verbalement ou
physiquement abuser aucun joueurs, spectateurs, entraîneurs ou officiels. Je reconnais que j'ai lu ce formulaire
et accepter toutes les conditions.
SIGNATURE: ________________________________________________
PAIEMENT REÇU: $_______________
☐
COMPTANT
DATE: _______________________
☐
CHÈQUE
Les chèques sont payable au: Club Optimiste. / Un reçu sera émis à une date futur
Registration form
Ball Hockey Adult
Player Information
NAME: ___________________________________________________________________________________
FIRST
LAST
DATE OF BIRTH: ______________________________ SEXE: ___________________
MONTH / DAY / YEAR
MEDICAL CONDITION: _______________________________________________________________________________
ADDRESS:___________________________________________________________________________________________
NO.
STREET
CITY
POSTAL CODE
PHONE NUMBER: ____________________________ CELL PHONE: _________________________________
EMAIL ADDRESS: ___________________________________________________________________________
Registration Information
LEAGUE:
RATING:
☐ Mix (16 to 30)
☐
☐ Women (19 +)
NEVER PLAYED
☐ BEGINNER
☐ Men (30 and over)
☐
AVERAGE
☐
GOOD
POSITION PREFERRED: ______________________________________________________________________
Volunteer Information
I AM AVAILABLE/INTERESTED TO:
☐ BE A TEAM CAPTAIN
☐ HELP ORGANIZE
I agree that the Crysler Recreation or any of its teams, members or other officials will not be held responsible for
any injury or accident which may occur before, during or after any games or practices. I agree to be respectful
and cheer on all participants and will not verbally or physically abuse players, spectators, coaches or officials. I
acknowledge that I have read this form and agree to all conditions.
SIGNATURE: ________________________________________________
PAYMENT RECEIVED: $_______________
☐
Cash
DATE: _______________________
☐
Cheque
Cheque are payable to the order of: Optimist Club/ Official Receipts will be issued at a later date.