lyme (borreliose de)

LYME (BORRELIOSE DE)
La maladie de Lyme ou borréliose de Lyme est une maladie multiphasique d’origine bactérienne due à un spirochète
du genre Borrelia.
Il existe deux principaux foyers d'endémie : l'Amérique du Nord et les zones tempérées de l'Europe, tout
particulièrement la France où la maladie de Lyme constitue la plus fréquente des affections humaines liées aux tiques.
Sous le terme de groupe burgdorferi ou Borrelia burgdorferi sensu lato sont regroupées trois espèces pathogènes pour
l’homme. Aux Etats-Unis, il s’agit de Borrelia burgdorferi ou encore Borrelia burgdorferi sensu stricto. En Europe
occidentale, on note la prédominance de B. garinii, suivie par B. burgdorferi sensu stricto et B. afzelli.
La transmission à l’homme s’effectue par un arthropode vecteur, qui, en France est une tique, Ixodes ricinus, espèce
ubiquitaire prédominant dans les zones boisées. I. ricinus possède un cycle triphasique dont chaque stade (larve,
nymphe et adulte) est susceptible de transmettre la maladie. Néanmoins, la piqûre de la nymphe ou de la larve peut
passer inaperçue à la différence de celle de l’adulte. La transmission a lieu du printemps à l’automne, avec un pic en
été, en relation avec la période d’activité maximale du vecteur. Le réservoir naturel de B. burgdorferi est très vaste,
constitué de nombreuses espèces de mammifères et d'oiseaux. L’homme, comme les animaux domestiques, n’est pas
un réservoir naturel mais un hôte occasionnel. L'efficacité de la transmission augmente avec le temps d'attachement de
la tique vectrice ; elle requiert un minimum de 24 à 36 heures, soulignant l'intérêt de la suppression rapide du parasite.
En pratique, l’ablation de la tique, rostre compris, est suivie d’une désinfection locale. Le risque de transmission de la
bactérie étant faible en France, une antibiothérapie prophylactique n’est pas recommandée.
La maladie de Lyme est reconnue comme maladie professionnelle depuis 1988 pour les métiers de la forêt,
particulièrement exposés (bûcherons, gardes forestiers…).
L’incidence nationale de la maladie diagnostiquée en médecine générale a été estimée à 9,4 cas pour 100 000 habitants
par an avec une prédominance en Alsace, dans le Limousin et en Lorraine.
Comme pour la syphilis, la maladie évolue en trois phases successives : primaire, secondaire et tertiaire. Après piqûre
par une tique infectée, le spirochète migre et se multiplie dans la peau (érythème migrant) et dans le système
lymphatique (adénopathie régionale) puis passe dans le sang et dissémine dans de nombreux organes (système nerveux
central, cœur, articulations…) qui peuvent être le siège de manifestations cliniques secondaires. Ultérieurement, des
manifestations chroniques constituent la phase tertiaire de la maladie qui apparaît après plusieurs années.
La phase initiale de la maladie, l’érythème chronique migrant (ECM), est une macule ou une papule érythémateuse
centrifuge se développant à partir de l’endroit de l’inoculation, fréquemment aux membres inférieurs, 3 à 30 jours
après la piqûre. Cette lésion est pathognomonique de la borréliose de Lyme mais n’est décelée que chez 50 à 70 % des
malades. En l’absence de traitement, elle persiste 3 à 4 semaines et régresse spontanément.
Le stade secondaire (une à plusieurs semaines après le contage) peut révéler la maladie si l’ECM a manqué ou a été
négligé. Il est caractérisé par des manifestations neuroméningées, cutanées, rhumatismales et cardiaques. Les signes
généraux sont rares à l’exception d’une asthénie souvent marquée.
Les manifestations neurologiques, très diverses, sont plus fréquentes en Europe qu’aux Etats-Unis. Elles se traduisent
par une mononévrite ou une polyradiculonévrite, une paralysie faciale traduisant l’atteinte des nerfs crâniens et plus
rarement par des atteintes centrales, encéphalitiques, cérébelleuses ou médullaires.
Dans quelques cas, on observe des lésions multiples d’ECM à distance du point de piqûre central. Les manifestations
articulaires sont plus fréquentes aux USA. Elles sont à type d’arthralgies, précoces et fréquentes ainsi que d’arthrites
de survenue plus tardive et moins fréquente. L’arthrite aiguë touche généralement les grosses articulations en
particulier le genou, évolue par poussées brèves qui, si elles sont répétées peuvent évoluer vers le tableau d’arthrite
chronique de la phase tertiaire.
Les atteintes cardiaques sont liées à un trouble de la conduction auriculo-ventriculaire pouvant aller jusqu'au bloc
auriculo-ventriculaire complet. Des manifestations cliniques de myocardite ou de péricardite peuvent s’y associer.
La phase tertiaire est constituée de manifestations chroniques cutanées, articulaires, neurologiques, le plus souvent non
spécifiques exception faite de l'acrodermatite atrophiante, lésion cutanée inflammatoire évoluant en plusieurs années
vers une atrophie de la peau. Une arthrite chronique se développe chez 10 % des sujets ayant fait un ECM non traité.
A ce stade, les manifestations neurologiques à type d’encéphalomyélites progressives ressemblent fortement aux
neurosyphilis de stade quaternaire. Bien que peu fréquente, l'existence de ces formes est un encouragement au
traitement efficace des premiers stades, à l'instar de la syphilis, d'autant que certaines manifestations tardives semblent
non réversibles sous antibiotiques. Le traitement consiste en une antibiothérapie par une β-lactamine ou une cycline
per os pendant 10 jours à la phase primaire, l’administration de ceftriaxone par voie parentérale étant réservée aux
phases secondaire et tertiaire.
LES SIGNES CLINIQUES DE LA MALADIE DE LYME
Stade primaire
Stade secondaire
Stade tertiaire
Erythème migrant (EM)
Erythèmes migrants multiples
Méningo-myéloradiculonévrite lymphocytaire
Arthrite ou arthralgie
Myocardite
Paralysie faciale
Acrodermatite chronique atrophiante
Encéphalomyélite progressive
Monoarthrite de Lyme
In : BINET L., GIRARDET K., PETER O. - Tests de confirmation pour la borréliose de Lyme. - Immunoanal Biol Spéc 1997 ; 12/6 : p. 316.
Le diagnostic de la maladie de Lyme est avant tout clinique. Néanmoins, hormis lors d’un érythème migrant, la
diversité des symptômes à tous les stades de la maladie pose des problèmes de diagnostic différentiel. Les examens de
laboratoire sont alors une aide pour poser un diagnostic de borréliose de Lyme. L'isolement du spirochète par culture
est délicat et souvent mis en défaut. Récemment, les techniques de PCR (polymerase chain reaction) sont apparues
comme une possibilité d’augmenter les performances des tests diagnostiques directs. Cependant, la sensibilité
n’excède pas 80 % dans les biopsies cutanées au stade de l’érythème migrant ainsi que dans les biopsies synoviales
dans les arthrites. En cas de neuroborréliose, les études publiées montrent des résultats variables en terme de
sensibilité (20 à 100 %) et la recherche d’anticorps spécifiques en ELISA semble donner de meilleurs résultats.
Le diagnostic biologique est essentiellement basé sur le sérodiagnostic. L’approche habituelle passe par le dépistage
d’anticorps spécifiques en ELISA ou par immunofluorescence. Cependant, il existe des faux négatifs, notamment au
stade primaire et surtout des faux positifs liés aux réactions croisées avec des germes présentant des similitudes
antigéniques. Un test de confirmation par immunoblot est donc indispensable dans un deuxième temps, pour établir la
séropositivité d’un échantillon.
Les IgM apparaissent les premières, une semaine après le début de l'ECM, et atteignent leur taux maximum en 3 à 6
semaines. Elles diminuent ensuite progressivement mais peuvent persister à un taux détectable en cas de
manifestations tardives. Les IgG apparaissent environ 2 à 3 mois après l'ECM.
La sérologie de la maladie de Lyme doit être interprétée avec précaution et systématiquement confrontée aux données
cliniques et de l'anamnèse.
En effet, la sérologie peut être négative dans des cas avérés de borréliose de Lyme :
•
l'absence d'anticorps sériques chez des patients atteints de maladie de Lyme décapitée par une antibiothérapie
précoce est possible. Une séroconversion à IgM isolées, sans apparition d'IgG spécifiques, a été également
décrite dans ce contexte ;
•
l’absence d’anticorps sériques peut être due à la non détection de ces anticorps en sérologie, notamment par
formation de complexes immuns ;
•
certains patients atteint d’une borréliose de Lyme, même à un stade tardif, peuvent rester séronégatifs pour des
raisons encore indéterminées.
De plus, la présence d’anticorps n’est pas toujours synonyme d’infection :
•
des réactions croisées avec d'autres espèces de Borrelia, des rickettsies, des leptospires et surtout des
tréponèmes sont possibles. Un résultat positif n'a donc de signification que si la sérologie spécifique de T.
pallidum est négative. L'absorption des sérums à tester sur un antigène T. phagedenis doit être systématique
afin d'augmenter la spécificité des réactions obtenues. Inversement, la présence d'anticorps anti-B. burgdorferi
peut, dans une moindre mesure, interférer dans les déterminations sérologiques de la syphilis. Des faux positifs
ont été également décrits, notamment en IgM, au cours de la mononucléose infectieuse et de certaines
maladies auto-immunes (interférence du facteur rhumatoïde et des anticorps anti-ADN natif) ;
•
la présence d’anticorps anti-Borrelia burgdorferi n'est pas nécessairement synonyme d'infection évolutive. La
sérologie est souvent positive chez les sujets vivant en zone d'endémie ou professionnellement exposés
(travailleurs forestiers) du fait d'affections inapparentes antérieures ;
•
la sensibilité de la sérologie varie avec le stade de la maladie : au stade initial, elle est évaluée à seulement 50
% des cas. Elle est en revanche excellente (95 à 100 %) dans les stades ultérieurs. Dans les formes
neurologiques, la recherche d'anticorps au niveau du LCR est en général positive et s'avère hautement
spécifique. En raison de leur synthèse intrathécale, la découverte d'anticorps dans le LCR est possible alors que
les anticorps sériques sont absents ou non significatifs.
Après une étape de dépistage en EIA, l'amélioration des performances de la sérologie repose sur la réalisation d'un
immunoblot. Cette technique est basée sur l’identification d’anticorps anti-Borrelia burgdorferi contre les différentes
protéines du germe séparées par electrophorèse :
•
protéine de haute masse relative : 93 kDa. Codée par le chromosome bactérien, cette protéine apparaît comme
hautement spécifique de l'espèce B. burgdorferi ;
•
protéine de 60 kDa, apparentée aux "heat shock proteins". Très ubiquitaire dans le monde bactérien, elle serait
à l'origine de la plupart des sérologies positives de sujets sains ;
•
protéine de 41 kDa, correspondant à la flagelline. Il s'agit d'une protéine retrouvée dans les appareils
locomoteurs de très nombreuses bactéries mobiles et particulièrement des spirochètes, d'où l'absence de
spécificité des anticorps correspondants. Elle est retrouvée chez les patients atteints de syphilis, de
mononucléose infectieuse et de polyarthrite rhumatoïde. Les anticorps anti-p41 sont cependant présents dans
tous les cas de borréliose de Lyme ;
•
protéine de 39 kDa, constituant protéique majeur spécifique de B. burgdorferi. La présence d'anticorps antip39 est cependant limitée aux stades tardifs (arthrite, encéphalopathie). Elle est retrouvée chez 50 % des
patients avec une syphilis ;
•
protéines de 23 kDa, correspondant à une protéine de surface de B. burgdorferi (OspC). OspC apparaît comme
la première à être reconnue par des anticorps de classe IgM, permettant un diagnostic spécifique précoce.
L’interprétation des résultats de l’immunoblot en IgG repose sur la présence d’au moins quatre réactivités vis-à-vis des
antigènes spécifiques suivants : 21, 23, 37, 39, 41, 45 et 93. Pour les IgM, la présence d’une réactivité nette dirigée
contre les antigènes p23 ou p39 correspond à un profil positif. En associant l’immunoblot IgG à l’immunoblot IgM, on
obtient une sensibilité variable selon le stade de la maladie, respectivement de 57 %, 63 % et 91 % aux stades
primaire, secondaire et tertiaire. La spécificité, pour une population de sujets sains, est de 98 %.
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