Maladie de Lyme

Maladie de Lyme: mythe ou réalité?
Virginie Vitrat
Centre Hospitalier Annecy Genevois
DU thérapeutiques anti infectieuses Grenoble- Mars 2016
Objectifs
•
Peut-on réellement définir la maladie de lyme cliniquement?
•
Est-ce fréquent?
•
Qu’apporte la biologie dans le diagnostic de maladie de lyme?
•
Peut-on faire plusieurs maladies de lyme?
•
Les échecs de traitements sont-ils possibles?
•
La maladie de lyme chronique: mythe ou réalité?
Pourquoi s’intéresser à la maladie de lyme?
• Femme 35 ans
• Adressée pour tableau douloureux chronique depuis 8
mois
• Marche avec une canne
• Sérologie de lyme négative
• Prend actuellement de façon prolongée, depuis 4 mois,
un traitement antibiotique associant Amoxicilline 4 g/j,
Doxycycline 400 mg/j, Plaquenil 100mg/j, traitement 5
jours/7 et les 2 jours restant de la semaine elle prend du
Flagyl 500 mg 3 fois/j.
Pourquoi s’intéresser à la maladie de lyme?
• Femme 35 ans
• Adressée pour
tableau douloureux chronique depuis 8
Bénéfice individuel: errance
mois
diagnostique => spondylarthropathie
• Marche avec une canne
écologique: antibiothérapies
• Sérologie deBénéfice
lyme négative
parfois prolongées non justifiées
• Prend actuellement de façon prolongée, depuis 4 mois,
un traitement antibiotique associant Amoxicilline 4 g/j,
Bénéfice
économique…
Doxycycline 400
mg/j,
Plaquenil 100mg/j, traitement 5
jours/7 et les 2 jours restant de la semaine elle prend du
Flagyl 500 mg 3 fois/j.
Le poids du mythe
Analyse rétrospective des données des assurances maladies aux USA
dans 14 états avec prévalence du lyme élevée, sur 2 périodes: prescription
d’antibiotiques pour patients évalués pour maladie de lyme
2004-2006
2010-2012
« prévalence » pour 100 000
personnes/année
9.9
14.72
Durée moyenne ATB
80 jours
85.7 jours
% traités avec > 2 ATB
29.9%
48.8%
Yi-Ju Tseng et al. Extended Antibiotic Use for Lyme Disease • CID 2015:61 (15 November)
Melle B., 21 ans
• Avis pour maladie de Lyme évoluant depuis 2 ans
malgré un traitement par TICTOX
• Plaintes fluctuantes peu spécifiques (céphalées,
vertiges, fatigue)
• Biologie standard normale
• Sérologie de Lyme:
– Biomnis (x3!): ELISA négatif
– « Strasbourg »: ELISA « équivoque », WB fortement positif
La guerre du Lyme
Voie « officieuse »
•
Société savante
–
•
•
Concensus 2006
« Faits d’armes »
–
Etats Unis:
•
–
Révision de la
conférence de
consensus de l’IDSA
2006
France:
•
•
•
Laboratoire Schaller
TICTOX
Sites internet
Sociétés savantes
–
–
Texte de référence
–
•
ILADS
Voie « officielle »
•
SPILF (France)
IDSA (Etats Unis)
Textes de référence
–
–
Consensus 2006
Consensus 2014
La voie « officieuse »
Côté clair
Côté obscure
www.lesnympheas.org
« Nous sommes parmi les grandes maladies
infectieuses de ce siècle. Si rien n'est sérieusement fait
et entrepris pour freiner leur évolution, les maladies à
tiques seront comme une bombe à retardement pour
l'avenir. La planète est en danger !! »
Fabienne CHARMILLE
Présidente de l’association « les Nymphéas »
La clinique
Il faut « 15 ou 18 oui (parfois moins ou beaucoup plus)
pour envisager une maladie de Lyme »
1. Piqûre de tique 2. Rougeurs au niveau de la piqûre ou érythème migrant 3. Rougeurs ou boutons sur
d'autres endroits du corps 4. Douleurs articulaires (genou, poignet, doigts, coude, hanche...) 5. Orteils et
pieds gonflés 6. Douleurs aux chevilles 7. Sensation de brûlures sous les pieds ou aux mains 8. Crampes au
pied 9. Accès de fièvre, de transpiration ou frissons 10. Douleurs musculaires et crampes, difficulté de
marcher 11. Fatigue, épuisement, manque d'endurance 12. Perte de cheveux anormale 13. Inflammation de
glandes 14. Mal à la gorge 15. Douleurs au pelvis ou aux testicules 16. Menstruations irrégulières 17. Seins
douloureux, production de lait (lactation) 18. Troubles de la vessie et de la fonction urinaire 19. Troubles de la
libido 20. Estomac irritable et sensible 21. Troubles de la fonction intestinale(constipation, diarrhée) 22.
Douleurs dans la poitrine et les côtes 23. Souffle court, toux 24. Palpitations cardiaques, extrasystoles,
arythmie... 25. Douleurs et/ou inflammations des articulations (arthrite) 26. Raideurs/craquements de la
nuque, du cou et du dos 27. Lancements ou douleurs lancinantes dans les muscles 28. Picotements,
engourdissements 29. Tremblements d'un ou de plusieurs membres 30. Douleur dans les mâchoires, les
dents ou/et à la mastication 31. Tics nerveux au visage, à la paupière 32. Paralysie faciale 33. Yeux/vision:
double, trouble, douleurs 34. Oreilles/ouïe: bourdonnements, sifflements, douleurs 35. Etourdissements,
perte de l'équilibre, mal de mer accru 36. Cerveau pas clair, qui a du mal à fonctionner 37. Mal à la tête 38.
Confusion 39. Difficultés pour penser (pensée confuse), se concentrer et lire 40. Perte de mémoire court
terme et oublis 41. Problèmes d'orientation: se perdre ou aller là où on ne voulait pas 42. Problèmes pour
écrire et/ou pour parler 43. Dépression, irritabilité, sautes d'humeur 44. Troubles du sommeil: trop, pas
assez, se réveiller la nuit ou trop tôt 45. L'alcool provoque des effets renforcés 46. Changement de poids
(perte ou gain) inexpliqué
www.tiquatac.org
La sérologie
« Le test Elisa officiel appliqué en France n’est pas
suffisamment fiable. S’il est négatif, vous avez quand
même 99 risques sur 100 d’être infecté. Faire alors le
test suivant bien plus élaboré et fiable à 100%: Labo
d’analyses médicales Viviane Schaller, 67000
Strasbourg »
Imprimé anonyme récupéré par l’intermédiaire d’un patient
Le traitement
La voie « officielle »
Diagnostic de la maladie de Lyme
la morsure de
tique
la sérologie
Nécessaire (sauf phase
aigue) mais pas suffisante
la clinique
Atteinte cutanée, neurologique, articulaire
Lyme, une maladie fréquente?
Zoonose transmise par les tiques
•
•
Tique = Ixodes ricinus
Doit rester attachée 24-48 heures avant de pouvoir transmettre les Borrelia
Gern L. Life cycle of Borrelia burgdorferi sensu lato and transmission to humans. Curr Probl Dermatol. 2009; 37: 18–30
•
Nymphe responsable de la majorité des cas: < 2 mm, non vue
 66% restent attachées > 24h contre seulement 38% pour les adultes femelles
Huegli D, et al. Prospective study on the incidence of infection by Borrelia burgdorferi sensu lato after a tick bite in a highly
endemic area of Switzerland. Ticks and Tick-borne Dis. 2011; 2: 129–136.
•
•
•
B. burgdorferi sensu stricto => arthrites et neuroborrélioses,
B. garinii => neuroborrelioses
B. afzelii => acrodermite chronique atrophiante
Un vecteur cosmopolite, fréquemment infecté
• Tique Ixodes = ubiquitaire, dans les forets des régions
tempérées (USA, Europe)
• En Europe, 13% en moyenne (0–49.1%) des tiques sont
infectées par Borrelia burgdorferi
• Prevalence chez les adults (18.6%) > aux nymphes
(10.1%)
Épidémiologie en France: une séroprévalence variable
selon la région et la population
Estimation de l’incidence annuelle moyenne de la
borréliose de Lyme par région, France, 2009-2011
(Réseau Sentinelles)
• Déclaration par les
médecins volontaires
• Faible nombre de cas
déclarés
– En moyenne:
40-45 cas/100000/an
Peut-on réellement définir
cliniquement la maladie de lyme?
Phase primaire
Erythème chronique migrant (ECM)
Apparaît entre 1 et 6 semaines après la morsure de tique
Indolore, peu ou pas prurigineux
Associé éventuellement à une adénopathie satellite, une fièvre
modérée, des céphalées, des arthralgies
Ce qui n’est pas un ECM
– Réaction inflammatoire autour de la morsure de tique (taille < pièce
de 2 euros)
– Fièvre élevée er syndrome inflammatoire très inhabituels
– Rarement multiples en France
– Durée ++ (si disparition en 24h ce n’est pas un ECM)
– Lésion annulaire en hiver…
Phase secondaire
Dissémination
Quelques semaines ou mois suivant la morsure
Elle se manifeste sous la forme de
•
lésions cutanées identiques ou proches de l’ECM ;
•
signes articulaires : arthralgies fréquentes, arthrites plus tardives (phase tertiaire) ;
++ grosses articulations (genou)
poussées avec des phases de rémission plus ou moins complètes ;
•
manifestations cardiaques: précoces: surviennent 1 à 2 mois après contamination
bloc auriculo-ventriculaire complet ou incomplet: régresse spontanément en 1 semaine
myopéricardites minimes, asymptomatiques;
•
manifestations neuro-méningées :
méningo-radiculite sensitive, très douloureuse à recrudescence nocturne,
atteinte motrice périphérique plus rarement,
atteinte des paires crâniennes fréquentes (nerf facial++)
réaction méningée fréquemment associée => LCR lymphocytaire, sans hypoglycorachie avec
augmentation oligoclonale des immunoglobulines intrathécales.
•
le lymphocytome cutané bénin = nodules de 1 à 2 cm de diamètre, rouges ou
violacés, plus souvent sur le lobule de l’oreille, les régions péri-aérolaires des seins ou sur le scrotum
lymphocytome cutané bénin
Phase tertiaire
Phase chronique
Quelques mois ou années après morsure
Phase tertiaire
• Expression cutanée = acrodermite chronique
atrophiante
infiltration inflammatoire, d’étendue variable,
siégeant aux membres inférieurs évoluant vers
une atrophie cutanée
=> Diagnostique clinique + anapath + PCR
• Expression articulaire: mono ou oligoarthrites des grosses articulations (genoux
essentiellement)
=> PCR sur Liquide synovial
Et pour les américains?
Qu’apporte la biologie dans le
diagnostic de maladie de lyme?
La sérologie
• Sérologie positive =
ELISA positif + plusieurs bandes positives en WB
•
Pas de marqueur d’infection active
IgM: apparaissent environ 3 semaines après la morsure,
inconstantes,
peuvent persister plusieurs mois, voire plusieurs années.
=> Phase secondaire avec IgM isolées: contrôler la sérologie
IgG: apparaissent entre 6 et 8 semaines,
décroissance sur plusieurs années.
La sérologie (2)
• Non standardisée ni pour ELISA ni pour WB:
la positivité de 2, 3 ou 4 bandes est nécessaire pour affirmer le diagnostic
 15 fabricants pour 42 réactifs type ELISA et test de diagnostic rapide (TDR)
 6 fabricants pour 13 réactifs de type Western blot ;
• Faux positifs:
-
réaction croisée (syphilis, autre spirochète)
infection par un agent stimulant la production anticorps contre un
grand nombre d’antigènes (Mycoplasma pneumoniae, Cytomegalovirus, virus EpsteinBarr)
-
maladie auto-immune.
Borréliose de Lyme/Mars 2014 HCSP
Autre outils diagnostiques biologiques
• Culture:
croissance bactérienne lente (2 à 8 semaines),
milieux spécifiques,
peu sensible car inoculum bactérien faible
• PCR Borrelia:
Sensibilité PCR
Peau
68 %
Liquide synovial 73 %
plasma
26 %
LCR
19 %
Situations pour lesquelles la sérologie n’est
pas indiquée
•
•
•
•
•
•
Erythème chronique migrant
Asthénie
Arthralgies isolées
Myalgies
Patients asymptomatiques
Contrôle après traitement
Marcowicz et al. Clin Microbiol Infect 2015; 21: 1098–1103
Pourquoi ne pas traiter les sujets
asymptomatiques avec sérologie positive?
• Un suivi pendant cinq ans de sujets asymptomatiques
infectés par Borrelia montre que 95 à 98 % des patients
ne développent aucune symptomatologie
Fahrer, 1998
• Impact écologique de toute antibiothérapie
Intérêt de la sérologie pour le suivi?
• Les Ac peuvent persister longtemps (y compris IgM): étude de 40
patients avec lyme primaire (ECM) 10 à 20 ans plus tôt:
 10 % persistence IgM
 25 % persistence IgG
Kalish et al. Clin Infect Dis. 2001;33(6):780.
• A la phase Iaire, le traitement antibiotique peut retarder voir
empêcher l’apparition d’anticorps
• La baisse de la protéine VLSE serait associée à un succès
thérapeutique mais sa stabilité ne veut pas dire échec…
• En pratique: pas d’indication de suivi sérologique
Echec, réinfection, forme chronique:
mythe ou réalité?
Echec de traitement: mythe ou réalité?
• Sous traitement antibiotique adapté de l’ECM:
Persistance, progression ou récurrence de l’ECM
Apparition de signe objectifs extra cutanés
extrêmement rare
Nadelman CID 2007:45
• Récurrences documentées?
 Données animales: éradication complète des Borrelia par 5 jours de
ceftriaxone
 Données in vitro suggèrent l’existence de gènes conférant une résistance à
certains ATB: signification clinique?
 Rares rechutes microbiologiquement documentées uniquement après
antibiothérapies avec ATB avec faible activité in vitro sur Borrelia
(cephalexin)
Nowakowski J, McKenna D, Nadelman RB, et al. Failure of treatment with cephalexin for Lyme disease. Arch Fam Med
2000; 9:563–7.
Culture of the Entire Mouse To Determine whether Cultivable Borrelia burgdorferi Persists in Infected Mice Treated
witha Five Day Course of Ceftriaxone. Charles Set al. AAC November 2014 (58) Number 11.
Peut-on faire plusieurs maladies de lyme?
• Etudes animales:
 Injection de serum de souris infectées à des souris naives: animaux protégés d’une
infection expérimentale avec la même souche de B. burgdorferi
Barthold SW, Bockenstedt LK. Passive immunizing activity of sera from mice infected with Borrelia burgdorferi. Infect Immun
1993;61:4696–4702.
 Souris avec arthrite de lyme: injection de sérum de souris immunisées: diminution du
nombre de bactéries (Borrelia) sans éradication complète
Barthold SW, deSouza M, Feng S. Serum-mediated resolution of Lyme arthritis in mice. Lab Invest 1996;74(1):57–67.
• Données immunologiques = une immunité post infection
incomplète
 Seul Ac anti OspA seraient protecteurs +/- décroissance titre Ac avec le temps
 Décapitation réaction sérologique par antibiotiques?
 De plus variation antigénique entre différentes espèces (Europe) et même au sein
d’une même espèce (USA: au moins 17 sous types de B burgdorferi decrits) donc
immunité incomplète Nadelman CID 2007:45
Peut-on faire plusieurs maladies de lyme (2)?
• Données cliniques chez homme:
 Réinfections décrites après ECM mais pas après des
phases tardives (arthrites)
 Quand réinfection, manifestation clinique = ECM
(comme si immunité empêchait dissémination hématogène de
l’infection)
En pratique : on peut faire plusieurs ECM
même si c’est rare, mais pas d’autres manifestations
La maladie de Lyme chronique existe-t-elle?
• Lyme: une physiopathologique complexe et
discutée:
 « immunodépression » locale induite par salive de tique et Borrelia
elle-même
 Forme « quiescente » de Borrelia intra ou extracellulaire: données in
vitro, controversées
 Variations antigéniques possibles…
• Modèles animaux (souris, chien, macaque): quelques études
montrent persistance DNA de Borrelia à distance d’un traitement
bien conduit (infectiosité?)
Auwaerter et Stricker . Clinical Infectious Diseases 2007; 45:143–8 and 149–57
Chez l’homme…
• Étude observationnelle: symptômes chroniques rapportés à 1 an du
diagnostic chez > 10% patients (lymes confirmés
microbiologiquement)
• Le plus souvent symptômes chroniques subjectifs (asthénie, arthralgies,
troubles attention et de la concentration, etc…) ≠ manifestations objectives de lyme
tardif (arthrites et achrodermite)
• Manifestations non spécifiques du lyme (12% symptomatologie subjective
chronique rapportée à M6 d’une infection EBV ou fièvre Q)
• Particulièrement fréquent pour arthrites (manifestations immunologiques
post infectieuses): lien HLA-DRB1 et OspA
Steere. CID. 2011 Feb;52 Suppl 3:s259-65Hickie I. BMJ 2006; 333:575.
Chez l’homme (2)…
• Pas de preuve microbiologique de l’infection chronique
 Quelques case report avec PCR positive très à distance
d’un traitement antibiotique
 Mais sur études de cohortes: PCR Borrelia négatives
dans biopsies cutanées et LCR chez patients suivis en
prospectif pour manifestations chroniques
 Xénodiagostic…
Marques A et al. Xenodiagnosis to detect Borrelia burgdorferi infection: a first-in-human study. Clin
Infect Dis. 2014; 58:937–945.
Klempner N Engl J Med 2001; 345:85–92. Nadelman RB. Am J Med 1993; 94:583–8.
Chez l’homme (3): études traitement lyme
chronique
auteur
année
Nb patients
traitement
résultat
commentaire
Klempner
2001
129
IV CFX 4 semaines puis
DXY pour 2 mois vs.
placebo
Pas amélioration
fatigue et qualité vie
Score fonctionnel 36 items
Krupp
2003
55
IV CFX 4 semaines vs.
placebo
Amélioration modérée
de la fatigue
Score fonctionnel 11 items
Perdus vus bras placebo > ttt
7% hospitalisation pour effets
secondaires liés à
antibiothérapie IV
Fallon
2008
37 patients +
20 volontaires
IV CFX 10 semaines vs.
placebo
Amélioration cognitive
et fonctionnelle à S12
Cameron
2008
84 patients
Oral amoxicillin for 3 months
vs.
placebo
Amélioration cognitive
et fonctionnelle
Sjöwall
2012
15
DXC 3 semaines et placebo
3 semaines pour chaque
patient
Pas d’amélioration
symptômes ni qualité
de vie ni production
cytokines
À venir PLEASE STUDY: 225 patients
Étude cross over avec wash
out de 6 semaines
Étude de la production
cytokines
Lyme chronique: conclusion
• Manifestations post lyme fréquentes
• Pas d’argument pour la persistance de bactéries
vivantes
• Études des traitements antibiotiques prolongés: pas de
preuve d’efficacité
Quels traitements peut-on recommander
dans la borréliose de Lyme?
Quel est le suivi nécessaire?
Lyme: traitement
• 3 classes d’antibiotiques actifs
– Béta-lactamines: péni G, amoxicilline, céfuroxime, C3G IV
– Cyclines: doxycycline
• CI enfants < 8 ans et grossesse ou allaitement
– Macrolides: azithromycine, érythromycine
• Objectif du traitement:
– Eradication complète des bactéries et non négativation de la
sérologie
Lyme: traitement (2)
• Phase primaire
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-
AMX: amoxicilline, DXC: doxycycline
– Suivi clinique
21 jours si fièvre,
ECM multiples
• Phases secondaires et tertiaires
Atteinte
PF isolée
ATB
Posologie Durée
IDSA
AMX
ou DXC
ou CFX
1g x 3
200mg x 1
2g x 1
14-21j 500mg x 3
14-21j 100mg x 2
14-21j
-
Autre atteinte neuro (dt PF CFX
avec méningite)
ou DXC
2g x 1
200mg x 1
21-28j
21-28j
Arthrite aiguë
DXC
ou AMX
200mg x 1
1g x 3
21-28j
21-28j 500mg x 3
Arthrite récidivante ou
chronique
DXC
ou CFX
200mg x 1
2g x 1
30-90j
14-21j
Lymphocytome
DXC
200mg x 1
14-21j
ACA
DXC
Ou CFX
200mg x 1
2g x 1
28j
14j
Atteinte cardiaque
CFX
2g x 1
21-28j
AMX: amoxicilline, DXC: doxycycline, CFX: ceftriaxone
14-21j
AINS,
CCT, Plaq
21j
AMX, CA
Lyme: traitement (3)
• Traitements non recommandés (IDSA)
– C1G, FQ, carbapénèmes, glycopeptides, métronidazole,
kétolides, TMP/SMZ, Extencillline
– Association d’antibiotiques, antibiothérapie prolongée
– Amantadine, fluconazole
– Oxygènothérapie hyperbare, ozone, « fever therapy », Ig IV,
cholestyramine, peroxyde d’hydrogène IV, magnésium et
bismuth IV, suppléments nutritionnels
Quelles sont les mesures
préventives à proposer ?
Lyme: prévention
• Prévention primaire
– Information du public et des professionnels exposés
– Protection mécanique
– Utilisation de répulsifs
• Prévention secondaire
– Détection et retrait rapide des tiques (sans utiliser de substance
chimique)
• Risque augmenté de transmission au delà de 48 à 72h
– Surveillance rapprochée (30 jours) (IDSA): ECM
Lyme: prévention (2)
• Et l’antibioprophylaxie ?
– Discutée au cas par cas, doit être exceptionnelle
– Cas particuliers
• Femme enceinte et enfant < 8 ans
– SPILF: pas de recommandation spécifique
– IDSA: pas d’indication
• Immunodéprimé
– A définir selon l’importance du déficit immunitaire
– Modalités
• DXC 200mg monodose
• ou AMX 3g/j 10 à 14j
En pratique
• Lyme « certain »: ECM, arthrite avec PCR positive sur liquide articulaire,
tableau neurologique très évocateur avec réaction méningé lymphocytaire
et synthèse intrathécale d’anticorps.
• Lyme très probable: manifestation clinique évocatrice et sérologie
positive: traitement d’épreuve
• Manifestations cliniques compatibles mais sérologie douteuse
ou négative: contrôle sérologie +/- traitement d’épreuve à discuter au cas
par cas
• Manifestations cliniques peu compatibles et sérologie négative:
pas de traitement
A vous de jouer!
Neuroborréliose ou pas?
• Homme 42 ans
• Travaux acrobatique en montagne et forêt
• Tableau de paresthésies hémicorporelles gauches (y
compris visage) sans anomalie objective à l’examen
neurologique, évoluant depuis 2-3 ans
• Pas d’ECM, notion de morsure de tique il y a 3 ans
• Sérologie lyme positive dans sang avec WB positif
• CAT?
La fin de l’histoire…
• IRM cérébrale normale
• Ponction lombaire: 9 GB, protéinorachie et glycorachie
normales
IgG lyme dans le LCR positives avec rapport synthèse
intrathécale Ac lyme à 41 (élevé)
DONC NEUROBORRELIOSE CONFIRMEE
=> Ceftriaxone injectable 2g/ jour pendant 21 jours
Nette amélioration des symptômes dès J4 du début de la
ceftriaxone
Lyme ou pas lyme?
Homme 28 ans,
Adressé pour suspicion de maladie de lyme devant:
• Épisodes fébriles passant de 37°à 39° de façon brutale,
• une asthénie intense,
• des épisodes de sueurs
• une sensation de vertige quasi permanente,
• des céphalées occipitales et bitemporales,
• enfin sensation d'oppression thoracique,
• Sérologie lyme positive en IgG et IgM, western blot non réalisé
Quels éléments cliniques pourraient être compatibles avec une
maladie de lyme?
Lyme ou pas lyme?
Homme 28 ans,
Adressé pour suspicion de maladie de lyme devant:
• Épisodes fébriles passant de 37° à 39° de façon brutale,
• une asthénie intense,
• des épisodes de sueurs
• une sensation de vertige quasi permanente,
• des céphalées occipitales et bitemporales,
• enfin sensation d'oppression thoracique,
• Sérologie lyme positive en IgG et IgM, western blot non réalisé
En fait sérologie syphilis fortement positive!
Lyme ou pas?
•
•
•
•
Jeune homme 19 ans
Contexte familial de spondylarthropathie
HLA B27 négatif chez lui
Monoarthrite du genou, liquide inflammatoire cultures
stériles
• Fièvre à 39°
 faites-vous une sérologie de lyme?
 Si oui pourquoi, si non pourquoi?
La fin de l’histoire…
• Infiltration corticoides par les rhumatologues + AINS
• Sérologie lyme positive
• Et finalement, réception 10 jours plus tard de la PCR
Borrelia afzelii qui revient positive
• Nettement amélioré par AINS et corticoides
• Ajout de doxycyline 28 jours
Pour ceux qui veulent aller plus loin
• 2 conférences de consensus en 2006
– Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française
(Décembre 2006)
– Infectious Disease Society of America (Novembre 2006)
• Un rapport du HCSP (novembre 2014)
Associations et sites internet
•
•
•
•
•
•
France Lyme
Lyme sans frontières
SOS Lyme
Tiquatac
Lyme Santé Vérité
…