Projet d`accueil individualisé (PAI) : qu`est

réalités pédiatriques # 160_Mai 2011
Certificats médicaux
et scolarité
C. Cordoliani
Médecin conseiller technique, Rectorat de
l’académie de VERSAILLES.
ontexte dans lequel les
[ Cmédecins
sont sollicités
L
es familles sollicitent fréquemment
leur médecin traitant pour la rédaction de certificats médicaux relatifs à la
scolarité. De nombreux excès sont observés ; ils sont le fait :
– soit d’une demande abusive d’ensei­
gnants qui méconnaissent la réglementation en vigueur,
– soit d’une demande des familles dans
le but d’apporter une justification à
l’absence de leur enfant, comme si leur
parole ne pouvait être suffisante.
[
L a réglementation a évolué,
que dit-elle ?
1. Abandon du certificat médical
pour l’entrée à l’école maternelle
Conformément à l’article L.113-1 du Code
de l’Education : “Tout enfant doit pouvoir
être accueilli, à l'âge de trois ans, dans une
école maternelle ou une classe enfantine
le plus près possible de son domicile, si
sa famille en fait la demande.” Cette disposition, bien qu’inscrite dans le Code de
l’Education depuis 2005, est encore mal
connue. Dans certaines communes, la pratique de la demande d’un certificat médical
aux familles lors de l’inscription à l’école
maternelle est restée dans les habitudes. La
notion d’aptitude à la vie en collectivité a
été abandonnée, notamment depuis la loi
du 11 février 2005, qui prévoit l’accueil à
l’école de tout enfant porteur d’un handicap, y compris s’il s’agit d’un trouble du
comportement ou de la relation. Dans ce
cas, un projet personnalisé de scolarisa-
tion sera mis en place afin d’apporter les
compensations nécessaires aux besoins
particuliers de ces enfants.
2. Abandon du certificat médical
d’aptitude pour l’entrée à l’école
élémentaire
Par le décret 2009-553 du 15 mai 2009,
il n’est plus obligatoire de fournir un
certificat médical d’aptitude pour
l’admission à l’école élémentaire.
[ En pratique
1. Les vaccinations obligatoires
L’obligation de produire un certificat
médical attestant que les vaccinations
obligatoires (diphtérie, tétanos, poliomyélite [vaccination initiale et premier
rappel]) ont bien été réalisées persiste.
Pour mémoire, l’obligation vaccinale par
le BCG a été suspendue par le décret n°
2007-1111 du 17 juillet 2007.
2. En cas d’absence
En cas d’absence de l’élève, les certificats médicaux ne sont exigibles que
dans les cas de maladies contagieuses
énumérées dans l'arrêté interministériel du 3 mai 1989. Il appartient donc
au médecin de fournir aux familles
ce certificat, soit au bout d’un temps
réglementaire d’éviction (exemple :
coqueluche, trente jours d'éviction à
compter du début de la maladie), soit
après guérison (exemple : gale, éviction
jusqu'à guérison clinique).
Pour les maladies “courantes”, un mot
d’explication des parents est suffisant.
On constate malheureusement que, bien
souvent, les établissements réclament
un certificat pour toute absence d’un
élève, comme si la parole des familles
ne pouvait suffire, le médecin est alors
tenté d’établir le certificat demandé, afin
de ne pas mettre les parents en difficulté,
surtout lorsqu’il perçoit un conflit entre
l’école et la famille. C’est dommageable
car cela ne facilite pas le dialogue entre
l’institution scolaire et les familles, dialogue indispensable pour prévenir les
situations de décrochage scolaire.
3. Education physique et sportive
Le médecin est amené à établir des certificats d’inaptitude partielle ou totale
à l’éducation physique et sportive. Il
doit rédiger son certificat en termes
d’inaptitude liée à des types de mouvement, des types d’effort, la capacité à
l’effort ou des situations d’exercice ou
d’environnement.
4. Sortie ou voyage scolaire
Aucun certificat ne peut être exigé pour
une sortie ou un voyage scolaire.
L'auteur a déclaré ne pas avoir de conflit d'intérêt
concernant les données publiées dans cet article.
Projet d’accueil
individualisé (PAI) :
qu’est-ce ?
F. Gentil
Médecin conseiller technique,
Inspection académique de SEINE-SAINT-DENIS.
règlementation
[ Qsuruelle
les médicaments à l’école ?
Le règlement intérieur des écoles précise
que la prise de médicaments à l’école
n’est pas autorisée pour les pathologies
aiguës banales de type grippe ou angine.
Dans ces situations, les enfants ne doivent pas fréquenter l’école, il appartient
aux familles de concilier cet impératif
avec leur vie sociale et professionnelle.
Depuis les années 1990, l’accueil à
l’école des enfants porteurs de maladies
chroniques ou de handicap a amené
l’Education nationale à apporter un
cadre règlementaire permettant de
3
réalités pédiatriques # 160_Mai 2011
Questions flash
faciliter la scolarisation de ces enfants,
de poursuivre leur traitement ou leur
régime alimentaire pendant le temps
scolaire et d’assurer leur sécurité, y compris dans les situations d’urgence.
ment médicamenteux par seringue autoinjectable (adrénaline par exemple),
dans l’attente de l’arrivée des secours
d’urgence, qui doivent être systématiquement appelés dans cette situation.
et à la clarté des préconisations pour des
non-professionnels de santé. Il importe
cependant de rappeler l’obligation de
discrétion professionnelle aux personnels des écoles et des établissements.
1. Circulaire 2003-135 du 8-9-2003
1. Des aménagements pédagogiques
dans le cadre scolaire
Le PAI, depuis son entrée en vigueur,
a considérablement facilité la scolarité
des enfants porteurs de maladies chroniques.
La circulaire 2003-135 du 8-9-2003,
parue au Bulletin officiel de l’Education
nationale n° 34 du 18 septembre 2003,
relative à l’accueil des enfants et adolescents atteints de troubles de la santé
évoluant sur une longue période, précise
le cadre et les modalités de cet accueil.
2. Le Projet d’accueil individualisé (PAI)
C’est le document qui permet, à la
demande des familles, d’autoriser la
prise de médicaments au sein de l’école
et de proposer tous les aménagements
d’horaires nécessaires. Le PAI peut comporter un protocole d’urgence qui doit
être validé par le médecin de l’Education
nationale à partir des prescriptions du
médecin qui suit l’enfant.
Le PAI est signé par la famille, le
directeur, l’enseignant (ou professeur
principal), le médecin et l’infirmière de
l’Education nationale. Il résulte d’une
réflexion commune des personnes
impliquées dans la vie de l’enfant et
comporte plusieurs axes.
[ Le traitement médical
A la demande des familles, le médecin
rédige une ordonnance pouvant pres­
crire : un régime alimentaire, des soins,
un traitement médicamenteux oral,
inhalé ou par seringue auto-injectable.
Le protocole d’urgence, s’il est nécessaire, est adressé sous pli confidentiel
au médecin de PMI ou de l’Education
nationale ou, en l’absence de médecin, à
l’infirmière de l’établissement. S’il s’agit
d’une pathologie à risque vital immédiat, ce protocole peut prévoir un traite-
4
Il peut arriver qu’un élève ne puisse
assister à tous les cours, en raison de
problèmes de santé (exemple : rescolarisation progressive dans des pathologies
psychiatriques ou oncologiques). Il est
alors indispensable que la continuité
de la scolarité soit assurée ; cet objectif nécessite une concertation entre les
professionnels de santé qui suivent
l’enfant et l’équipe pédagogique afin
de mettre en place la solution la plus
adaptée : scolarisation à temps partiel,
scolarisation à l’hôpital, service de scolarisation à domicile, Centre national
d’enseignement à distance…
2. Comment concilier l’information
des personnels et le secret
professionnel ?
Les informations soumises au secret
professionnel doivent être adressées, à
la demande des familles, au médecin ou
à l’infirmière de l’Education nationale et
la décision de révéler des informations
couvertes par le secret professionnel
appartient à la famille.
Cependant, le secret professionnel ne doit
pas empêcher de déterminer les mesures
à prendre pour faciliter la bonne adaptation de l’enfant à l’école. Le PAI sera donc
rédigé en termes de signes d’appel d’une
“crise” ou d’un malaise et de besoins particuliers pour un enfant (exemples : “Doit
pouvoir sortir de la classe pour se rendre
aux toilettes” en cas de pathologies urinaires, ou bien : “Ne doit pas sortir dans
la cour lorsque la température est au-dessous de 10 °C” en cas de drépanocytose).
Le médecin scolaire, signataire du PAI,
veille au respect du secret professionnel
L'auteur a déclaré ne pas avoir de conflit d'intérêt
concernant les données publiées dans cet article.
Quand le PAI est-il
vraiment nécessaire ?
C. Cordoliani
Médecin conseiller technique, Rectorat de
l’académie de VERSAILLES.
L
e projet d’accueil individualisé (PAI)
est “l’outil” réglementaire qui permet d’aménager la scolarité d’un enfant
porteur d’une maladie chronique.
et maladie aiguë :
[ Ulergence
PAI n’est pas adapté
En cas d’urgence (chute grave, état fébrile
aigu, vomissements…), les écoles ont
l’obligation de faire appel aux secours
d’urgence selon des protocoles propres
à chaque département.
Réglementairement, les écoles ne doivent pas accepter les enfants atteints
de syndromes aigus, amenés par des
parents n’ayant pu organiser la garde
de leur enfant. Il arrive parfois que les
parents remettent à l’enseignant, par
l’intermédiaire de leur enfant, une
boîte de médicaments accompagnée
d’une ordonnance pour un antipyrétique à prendre en cours de journée.
Il est important de savoir que c’est
strictement interdit ; si l’état de santé de
l’enfant paraît inquiétant, le directeur
ou le chef d’établissement fera appel
réalités pédiatriques # 160_Mai 2011
aux secours d’urgence et ne donnera
aucun médicament dans l’attente des
secours.
Il n’y a pas lieu non plus d’établir une
ordonnance ou un PAI pour une prise
de médicament lors d’un voyage scolaire “en cas d’apparition de fièvre” ;
les accompagnants d’un voyage scolaire doivent en effet impérativement
appeler un médecin sur place devant
tout symptôme apparaissant sur le
lieu du voyage, médecin qui jugera de
l’opportunité de prise d’un antipyrétique par exemple et le prescrira luimême.
[
aladie chronique avec
M
nécessité de prévoir la prise
de médicaments et, parfois,
des aménagements de la
scolarité
La nécessité d’établir un PAI apparaît
dans deux circonstances principales.
1. Prise médicamenteuse pendant
le temps scolaire pour une maladie
chronique traitée et suivie
Un PAI est nécessaire lorsque l’enfant
doit prendre des médicaments pendant
le temps scolaire pour une maladie
chronique traitée et suivie, qu’il s’agisse
d’une prise systématique ou d’un protocole d’urgence.
L’exemple le plus courant est celui
d’un  mimétique à prendre en cas
d’asthme au repos ou à l’effort. Il
est important de préciser les signes
devant amener l’enseignant à utiliser
le flacon, en indiquant clairement le
délai au bout duquel l’appel des secours d’urgence doit être effectué, en
cas de persistance des symptômes malgré le traitement.
Il revient au médecin de l’Education
nationale de s’assurer que les consignes
ont été bien comprises, une démonstra-
tion sera proposée si besoin (ex. : chambre d’inhalation).
2. Organisation de la scolarité
pour un enfant malade
Un PAI est également nécessaire lorsqu’il s’agit d’aménager
l’organisation de la scolarité pour un
enfant malade bénéficiant de soins quotidiens ou plurihebdomadaires pendant
le temps scolaire.
Dans certaines situations, il n’est pas
possible de concentrer tous les soins ou
rééducations en dehors du temps scolaire, soit en raison de contraintes dues
aux services de soins, soit en raison de la
fatigabilité de l’enfant qui ne peut ajouter
les soins à une longue journée d’école.
Il peut aussi s’agir d’organiser la poursuite de la scolarité pendant des périodes où l’enfant reste au domicile.
Dans tous les cas, le médecin de
l’Education nationale aura à proposer,
en lien avec la famille, l’équipe de soins
et les enseignants, la meilleure solution
permettant de concilier les impératifs de
soins et la scolarité, en évitant les ruptures dans les apprentissages scolaires.
L'auteur a déclaré ne pas avoir de conflit d'intérêt
concernant les données publiées dans cet article.
PAI et allergie
alimentaire
F. Gentil
Médecin conseiller technique, Inspection
académique de SEINE-SAINT-DENIS.
L’
accueil des enfants porteurs d’allergie alimentaire à l’école nécessite la mise en place d’un PAI spécifique
qui est adapté à chaque situation. Il doit
pouvoir s’appliquer à la fois dans le
temps scolaire et le temps périscolaire.
[ Que dit la réglementation ?
Les temps de garderie matin et soir
ainsi que les temps de restauration sont
sous la responsabilité des municipalités dans les écoles maternelles et primaires, de même que les temps de centre de loisirs. Il est de leur compétence
d’organiser les services de restauration
et de collation.
Les établissements secondaires organisent des repas confectionnés sur place
dans une cuisine de l’établissement ou
font appel à des prestataires extérieurs.
La circulaire interministérielle 2003-135
du 18 septembre 2003 propose le PAI
comme cadre de référence à toutes les
structures collectives.
[ L’objectif
Le projet d’accueil individualisé permet
que tout enfant ayant des problèmes
d’allergie nécessitant un régime alimentaire particulier puisse bénéficier des
services de restauration collective avec
un maximum de sécurité.
[ Les modalités
Dans le cadre des allergies alimentaires,
le PAI nécessite une collaboration plus
étendue que pour d’autres pathologies
courantes.
Il est élaboré, à la demande des parents,
par le médecin scolaire à partir des données transmises par l’allergologue, le
pédiatre ou le médecin traitant, en collaboration avec l’équipe éducative et les
services de restauration municipaux ou
des établissements.
Le volet médical du PAI doit préciser
les besoins spécifiques de l’enfant, le
régime alimentaire, la liste des aliments
et produits à proscrire ainsi que le protocole de soins d’urgence si nécessaire.
5
réalités pédiatriques # 160_Mai 2011
Questions flash
Il tient compte du degré d’allergie (simple sensibilisation, allergie vraie, allergies croisées).
Le protocole d’urgence, s’il existe, doit
être très précis en fonction des différents
niveaux de gravité.
Il est nécessaire que sa rédaction soit
simple, claire et précise du fait de sa
mise en œuvre par des non - professionnels de santé (enseignants, animateurs).
Il revient au médecin et à l’infirmière
scolaire d’expliciter le protocole
d’urgence et de rassurer l’équipe encadrant cet enfant afin d’assurer la sécurité
de l’enfant et la prise en charge rapide en
cas de réaction allergique.
’application des PAI
[ Lpour
allergies alimentaires
Les municipalités doivent être associées
à la rédaction des PAI car il leur revient
de définir les modalités d’accueil. En
effet, soit les services de restauration
peuvent fournir des repas adaptés, soit
l’enfant consomme le repas fourni par la
famille sous forme de panier repas, qui
doit respecter les règles d’hygiène et de
conservation.
Le volet pédagogique précise les activités pédagogiques à éviter, en particulier
dans les écoles maternelles et primaires
où des activités culinaires participent
aux apprentissages ; il précise les aliments, produits ou manipulations pros­
crits.
La mise en place de ce PAI, qui est révisa­
ble annuellement en fonction de l’état de
santé du jeune, lui permet de participer
à toutes les dimensions de la vie sociale
et scolaire en réduisant au maximum les
risques.
L'auteur a déclaré ne pas avoir de conflit d'intérêt
concernant les données publiées dans cet article.
6
PAI et injection
intra-rectale
C. Cordoliani
Médecin conseiller technique, Rectorat de
l’académie de VERSAILLES.
[
colarisation d’un enfant
S
épileptique ou ayant des
antécédents de convulsion
hyperthermique
La scolarisation d’un enfant épileptique ou, plus fréquemment, ayant
des antécédents de convulsion hyperthermique peut nécessiter de prévoir
l’administration d’un traitement médicamenteux pendant le temps scolaire.
Il est fréquent que le médecin traitant
prescrive l’administration intra-rectale
de diazépam en cas de convulsion, cette
administration doit rester limitée à la
sphère familiale, car elle ne peut être
effectuée à l’école que par un professionnel de santé. Les écoles ne disposant
pas d’une infirmière sur place, ce mode
d’administration ne peut être prescrit
dans le cadre d’un PAI.
[
ue dit la règlementation
Q
concernant les modes
d’administration de
médicaments à l’école ?
La circulaire 2003-135 du 8-9-2003
relative à l’accueil des enfants et
adolescents atteints de troubles de
la santé évoluant sur une longue
période précise les différentes voies
d’administration d’un médicament en
milieu scolaire : traitement médicamenteux oral, inhalé ou par seringue
auto-injectable.
L’administration par voie rectale n’entre
pas dans ce cadre réglementaire, elle ne
peut être effectuée, dans une école ou un
établissement, que par un professionnel
de santé.
La circulaire précise également : “Le
médecin doit décider si la prise médicamenteuse nécessite l’intervention
d’un auxiliaire médical ou d’un médecin” ; cela concerne principalement
l’administration de certains médicaments de façon régulière et programmée, avec intervention d’un personnel
paramédical de façon quotidienne dans
le cadre d’une convention ; cela peut
s’appliquer également dans le cadre
d’un protocole d’urgence ainsi libellé :
“Cette administration pourra être réalisée par les secours à leur arrivée sur
place”. Il est alors possible de déposer
à l’école une ampoule de diazépam qui
serait, en cas d’urgence, à la disposition des services de secours dès leur
arrivée ou à disposition du médecin
ou de l’infirmière scolaire, au cas où
ils seraient présents dans l’école au
moment de la crise.
Dans tous les cas, cette administration
ne peut être effectuée par un personnel
de l’école, directeur, enseignant ou agent
territorial des écoles maternelles. Leur
responsabilité professionnelle serait
lourdement engagée dans ce non respect
de la réglementation, même si la famille
les y autorisait.
[
ne solution alternative :
U
l’administration par voie
buccale à la face interne de
la joue
Une recommandation de la Haute
Autorité de Santé (HAS) est peu connue
des médecins, elle apporte pourtant
une solution alternative à l’injection
intra-rectale. L’HAS a en effet émis
l’avis suivant dans son guide sur les
épilepsies graves de janvier 2007,
téléchargeable sur www.has-sante.fr :
“Il est indispensable d’observer la crise
et de noter sa durée. La majorité des
crises épileptiques durent moins de
réalités pédiatriques # 160_Mai 2011
trois minutes. Au-delà, il peut être utile
d’administrer une benzodiazépine :
par voie rectale ou par voie buccale à
la face interne de la joue (diazépam,
0,5 mg/kg et sans dépasser 10 mg, avec
une seringue en plastique à insuline
sans aiguille)”.
Il est essentiel que la phobie scolaire
soit bien différenciée, pour les équipes
éducatives et les familles, du désintérêt
scolaire, de la démotivation due à des
conduites addictives ou de la maltraitance (racket, harcèlement…), toutes
situations qui ne relèvent pas d’un PAI.
Dans tous les cas, l’appel des secours
d’urgence doit être effectué ; c’est
le médecin régulateur qui jugera de
l’opportunité d’une intervention en
fonction de la situation.
[
L'auteur a déclaré ne pas avoir de conflit d'intérêt
concernant les données publiées dans cet article.
PAI pour phobies
scolaires
L a prise en charge
des jeunes présentant
une phobie scolaire
Elle demande une collaboration forte
entre les différents partenaires que sont :
élève, thérapeute, famille, école, pour
une prise en charge thérapeutique extérieure à l’école mais qui permettra une
rescolarisation progressive.
F. Gentil
n objectif de réinsertion
[ Uscolaire
progressive
L’
C’est dans cet objectif que le projet
d’accueil individualisé (PAI) est mis en
place. Il permet d’adapter la réinsertion
scolaire en fonction du cadre thérapeutique adopté.
Médecin conseiller technique, Inspection
académique de SEINE-SAINT-DENIS.
école est de plus en plus fréquemment confrontée au problème
d’enfants ou adolescents souffrant de
phobies scolaires ou troubles anxieux,
Il n’existe pas actuellement de définition consensuelle de la phobie scolaire,
cependant, la plus souvent citée se réfère
à celle d’Ajuriaguerra : “Jeunes qui refusent ou sont dans l’impossibilité de se
rendre à l’école malgré leur volonté d’y
aller et présentent des réactions vives
anxieuses ou d’angoisse si on les force
à y aller”.
[ Le repérage
Il est important que ces jeunes soient
rapidement reconnus et pris en charge.
C’est au travers de la découverte d’un
absentéisme scolaire que les parents et
les équipes éducatives sont alertés. Les
personnels de santé scolaire et sociaux,
les médecins généralistes et les pédiatres sont aussi en première ligne dans
ce repérage.
Le PAI contractualise les modalités
d’accueil dans l’établissement, en classe
ou dans un autre lieu, ou hors établissement dans le cadre, par exemple, d’un
accompagnement pédagogique à domicile (APAD) et d’une prise en charge
thérapeutique.
une adhésion totale des enseignants. Il
prend en compte le projet du jeune, sa
capacité à s’engager à être présent dans
l’établissement (ce qui peut constituer
une première étapes) puis à assister à des
cours qu’il a lui même choisis, tout en
ménageant la susceptibilité des enseignants par des préconisations d’horaires
et non de choix de cours.
Le PAI définit donc les modalités d’emploi du temps (le temps de
présence dans l’établissement, les lieux
de présence, les cours suivis, les temps
thérapeutiques) et demande à être très
régulièrement suivi et réévalué lors
d’échanges entre le thérapeute, le médecin scolaire et les enseignants en fonction de la progression de l’état de santé
du jeune afin que la continuité scolaire
puisse être assurée dans les meilleurs
conditions.
Le PAI, lorsqu’il est utilisé dans toutes
ses dimensions dans un partenariat
bien construit, est un outil essentiel
au maintien du lien scolaire pour les
jeunes présentant une phobie scolaire
et les aide, en complément de la thérapie, à renouer avec une vie sociale
d’adolescents.
Il acte aussi l’engagement de l’élève et
de sa famille.
[ Les modalités du PAI
Le PAI doit être rédigé en concertation
avec les thérapeutes, l’équipe éducative et
les personnels de santé scolaire. Il nécessite à la fois rigueur dans sa cons­titution
et souplesse dans sa mise en œuvre.
Il traite des aménagements pédagogiques
durant le temps scolaire, ce qui implique
7