Fiche medicale (ecole - college - lycee)

INSTITUTION STANISLAS
25 Avenue Bieckert
06000 NICE
Année scolaire 2016/2017
FICHE MEDICALE
Nom :
Prénom :
Date et lieu de naissance :
Classe :
Adresse des parents :
Téléphone :
Profession du Père :
Tél :
:
Ou du tuteur légal :
de la Mère :
Tél :
:
Tél :
:
Problème médical sérieux :
En cas d’accident, prévenir :
M. Mme :
Ou M. Mme :
Tél :
Tél :
Lieu et adresse d’hospitalisation en cas d’urgence :
Contre-indications médicales éventuelles :
PAI (protocole médical) □ Oui □ Non
Si oui, date de sa mise en place :
Je soussigné(e) :
Demeurant à l’adresse indiquée ci-dessus, autorise Stanislas à prendre, en cas d’urgence,
toute décision de transport, d’hospitalisation ou d’intervention chirurgicale nécessitée par
l’état de santé de mon enfant.
Médecin de famille :
Docteur :
Adresse :
Tél :
Fait à ………………………………… le ………………………………..
Signature du Père, de la Mère ou de la personne responsable de l’enfant.
Partie réservée à l’administration
PAI :
□ Renouvellement
Date :