Fiche d`inscription Enfant Judo Club de Krautergersheim – Saison

Fiche d’inscription Enfant
Judo Club de Krautergersheim – Saison 2014/2015
Nom : ………………………………………………………..
Prénom : ……….……………………………………………
Autorisation Parentale
Je soussigné(e) …………………………………………………… (Nom du représentant légal) autorise mon fils/ma
fille ……………………………….… (Nom de l’enfant) né(e) le ……………………………….… à pratiquer le judo
et ses disciplines associées.
 Déclare avoir pris connaissance du règlement, des horaires, des tarifs et du lieu d’exercice.
 Déclare être en possession, pour mon enfant, d’un certificat médical d’aptitude à la pratique du judo en
compétitions et des activités sportives complémentaires.
 Autorise l’équipe d’encadrement à se substituer à moi pour les actes nécessaires à la sécurité ou à la santé
de mon enfant et à prendre toute décision que l’urgence médicale nécessiterait sur demande d’un médecin.
Publication de photos*
 J’autorise le Judo Club de Krautergersheim à utiliser des photos de moi ou de mon enfant prises au cours des
entraînements ou au cours d’autres évènements liés aux activités du club.
 Je refuse que le Judo Club de Krautergersheim utilise ces photos
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur et m’engage à le respecter.
Fait à Krautergersheim, le :
Signature (précédée de la mention « lu et approuvé »)
Informations concernant le licencié
Adresse :
……………………………………………………………………………………………………………………………
Code Postal : ……………………………………..  Ville : …………………………………………………………….
N° de téléphone domicile du licencié : ...………………………………………………………………….……………..
N° de téléphone portable du licencié : ...………………………………………………………………….……………..
E-mail principal :…………………………………………………………………………………………………………..
Toutes les informations concernant les compétitions, manifestations…, seront diffusées par e-mails et sur le site du club.
E-mail 2 : ………………………………………………………………………………………………………………
Judo Club de Krautergersheim – Saison 2014/2015
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Personnes à prévenir en cas d’urgence
Relation (père,
mère…)
Nom, prénom
Profession
N° de téléphone
(portable en priorité)
Responsable
légal



Remarques
……………………………………………………………………………………………………………….……………
………………………………………………………………………………………………….…………………………
…………………………………………………………………………………….………………………………………
……………………………………………………………………….……………………………………………………
Informations additionnelles
*Publication de photos
Le JCK possède son propre site internet, dans ce cadre, la loi
nous oblige à avoir une autorisation écrite pour la
publication sur ce site, mais aussi dans la presse, de photos
de vous ou de vos enfants.
L’article 9 du Code Civil stipule :
« Chacun a droit au respect de sa vie privée »
« …Toute personnes peut interdire la reproduction de ses
traits… »
« …C’est à celui qui reproduit l’image d’apporter la preuve
de l’autorisation… »
« S’agissant de mineurs, ce droit à l’image, mais aussi de
façon plus générale, au respect de la personne, est
d’application stricte. »
En conséquence, aucune photo d’élève reconnaissable ne
pourra être publiée sur le Web sans une autorisation écrite
des parents (ou tuteurs, responsables,…) indiquant
précisément dans quel contexte pédagogique se situe cette
photo.
Les œuvres des élèves ne doivent en aucun cas faire état du
nom de famille de l’auteur. Seul est autorisé le prénom.
Aussi, nous conformant à ces règles, nous vous demandons de
bien vouloir remplir le bas de cette feuille, afin que nous
sachions quelle est votre position sur la question.
Envoi des communications par e-mail
Afin de recevoir toutes les informations, nous vous invitons en début de saison à ajouter à votre carnet d’adresse e-mail
[email protected]
Si vous souhaitez rajouter un deuxième e-mail en cours de saison, il vous suffit d’envoyer un e-mail à l’adresse [email protected] en indiquant le nom, prénom de votre enfant et sa date de naissance.
Cadre réservé au club
Catégorie d’âge : baby-judo, pré-poussin, poussin, benjamin, minime, cadet, junior, sénior
Tarif : baby-judo, baby-judo famille nombreuse, enfant, enfant famille nombreuse, adulte, adulte famille nombreuse
Montant réglé : ………………………………………. Mode de règlement : espèce, chèque, CE
Informations chèque(s) : ……………………………………………………………………………………………
N° de chèque 1 : ………………………… Date : ………… N° de chèque 2 : ……………………. Date : …………
N° de chèque 3 : …………………………. Date : ………… N° de chèque 4 : ……………………. Date : …………
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