application to vary or cancel terms and conditions of landing

Citizenship and
Immigration Canada
Citoyenneté et
Immigration Canada
PROTECTED WHEN COMPLETED PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI
A
APPLICATION TO VARY OR CANCEL TERMS AND CONDITIONS OF LANDING - ENTREPRENEUR
DEMANDE DE MODIFICATION OU D'ANNULATION DES CONDITIONS MISES À L'ÉTABLISSEMENT - ENTREPRENEUR
PART 1
PARTIE 1
1
2
I am:
Je suis :
OR
OU
An entrepreneur (Principal applicant)
Un entrepreneur (Requérant principal)
D-J
M
An entrepreneur with medical terms and conditions
Un entrepreneur avec conditions d'ordre médical
Y-A
3
Date of landing
Date d'octroi du droit d'établissement
Record of landing
Fiche d'établissement
PART 2
PERSONAL INFORMATION
PARTIE 2
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Given name(s) - Prénom(s)
Surname - Nom de famille
Sex - Sexe
Male
Homme
All other name(s) that you have used
Tous les autres noms que vous avez utilisés
Marital status - État matrimonial
D-J
Apt./Unit - App./Unité
Residential address - Adresse du domicile
PART 3
PARTIE 3
M
Y-A
Date of birth
Date de naissance
Female
Femme
City - Ville
W
Province
Postal code - Code postal
Area code
Ind. rég.
Telephone
Téléphone
Citizenship - Citoyenneté
No. - N°
Social insurance no.
N° d'assurance sociale
DEPENDANTS IN CANADA
PERSONNES À CHARGE AU CANADA
Number of dependants
Nombre de personnes à charge
Given name(s)
Prénom(s)
Surname
Nom de famille
Date of birth
Date de naissance
D-J
M
Citizenship
Citoyenneté
Y-A
Visa number
Numéro de visa
1.
W
2.
W
3.
W
4.
W
5.
W
6.
PART 4
PARTIE 4
W
DEPENDANTS OUTSIDE CANADA
PERSONNES À CHARGE À L'ÉTRANGER
Given name(s)
Prénom(s)
Date of birth
Date de naissance
Surname
Nom de famille
D-J
M
Y-A
Citizenship
Citoyenneté
1.
2.
PART 5
PARTIE 5
I am applying on behalf of the above-mentioned
permanent residents to:
Je présente cette demande au nom des résidents(es)
permanents(es) mentionnés(es) ci-dessus, pour faire :
Reasons - Raisons
PART 6
PARTIE 6
Cancel terms and conditions of landing
Annuler les conditions mises à l'établissement
Vary terms and conditions of landing
Modifier les conditions mises à l'établissement
DECLARATION OF APPLICANT
DÉCLARATION DU REQUÉRANT
I understand that the information I have given in this application is truthful, complete and
correct.
Je déclare que les renseignements que j'ai donnés dans la présente demande sont
véridiques, complets et exacts.
I understand that any false statements or concealment of a material fact may result in my
exclusion from Canada, even though a permanent resident and a fraudulent entry on this
application may be grounds for my prosecution and/or removal. I understand all the
foregoing statements, having asked for and obtained an explanation on every point which
was not clear to me.
Je sais que toute fausse déclaration ou toute omission d'un fait important peut entraîner
mon exclusion du Canada, même si je suis résident permanent, et qu'un faux
renseignement fourni dans la présente demande peut donner lieu à des poursuites ou
entraîner mon renvoi du Canada. Je comprends le contenu de la présente demande, car
j'ai demandé et obtenu des explications sur tous les points que je ne comprenais pas
clairement.
D-J
Signature
IMM 5344 (07-2004) B
M
Y-A
Date