bulletin d`adhesion a l`alliance royale

BULLETIN D’ADHESION A L’ALLIANCE ROYALE
Alliance Royale : 17, rue des Acacias - 75017 PARIS - tél. : 01 45 74 02 38
Prénom(S, si M&Mme)
Mme*,
Mlle*,
Mr*,
N O M [en majuscules]
M&Mme* : ..................................................................................
Tél. : ........-.........-........-.........-.........
Portable
: ........-...........-.........-..........-..........
Courriel :
.........................................................................@...............................................
IMPORTANT : écrire très lisiblement, en distinguant bien tiret et point
Né le : ......../......./...........
à..................................................................................
(Arrondissement pour PARIS, LYON & MARSEILLE)
Née le : ......../......./........... à..................................................................................
Profession : ...........................................................................................................
Adresse (nécessaire pour recevoir le bulletin périodique, la carte et le reçu fiscal) :
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désire : adhérer ou ré-adhérer à l’Alliance Royale et vous adresse une cotisation annuelle, ouvrant
droit à l’abonnement gratuit au BULLETIN PERIODIQUE OFFICIEL, de :
80 € et plus (membre bienfaiteur)
35 € (adhésion simple)
plus
un don de...................€
35 € (foyer)
18 € (chômeur, ecclésiastique, étudiant, mère au foyer)
Je régle ma cotisation :
en-ligne, par carte bancaire, via PAYPAL
par chèque**
en espèces
par virement simple***
par virement périodique***
* Rayer les mentions inutiles.
**Chèques à libeller à l’ordre de l’association de financement de l’Alliance royale et à envoyer au 17 rue des
Acacias, 75 017 Paris (merci d’effectuer des chèques distincts pour les dons et cotisations; les reçus fiscaux
seront envoyés à l’adresse figurant sur le chèque).
***Virements : RIB : 30004 01146 00010032810 24 BNP PARIBAS BUC (01146)
IBAN : FR76 3000 4011 4600 0100 3281 024
BIC : BNPAFRPPVRS
(merci d’envoyer votre adresse postale à [email protected] pour recevoir un reçu fiscal). Seuls les
cotisations et dons de personnes privées à l’ordre de l’association de financement sont autorisés. Les dons
en espèces ne donnent pas droit à déduction fiscale. L’association de financement a reçu l’agrément de la
CNCCFP le 18 janvier 2013.
(Démarche personnelle à effectuer auprès de votre agence bancaire) et envoyer ce bulletin avec le justificatif de
votre banque à l’adresse ci-dessus.
COMPLEMENTS dʼinformations :
(Disponibilité, Compétences professionnelle ou personnelle, Service ponctuel....)
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