demande de livret de famille parents naturels

DEMANDE DE LIVRET DE FAMILLE
PARENTS NATURELS
ÉTAT CIVIL DU PÈRE
ÉTAT CIVIL DE LA MÈRE
NOM_____________________________ NOM_____________________________
PRÉNOMS________________________ PRÉNOMS________________________
Né le_____________________________ Née le____________________________
Né à_____________________________ Née à_____________________________
Domicilié__________________________ Domiciliée_________________________
___________________________________________________________________
Tél_______________________________ Tél_______________________________
ENFANTS
NOM___________________________ PRÉNOMS________________________
Né (e) le :________________________ à________________________________
(*)...............................................................................................................................
NOM____________________________ PRÉNOMS________________________
Né (e) le :________________________ à________________________________
(*)................................................................................................................................
NOM___________________________ PRÉNOMS________________________
Né (e) le :________________________ à________________________________
(*)...............................................................................................................................
NOM____________________________ PRÉNOMS________________________
Né (e) le :________________________ à________________________________
(*)................................................................................................................................
NOM____________________________ PRÉNOMS________________________
Né (e) le :________________________ à________________________________
(*)................................................................................................................................
Les soussignés,..........................................................................................................................
certifient que les renseignements d’État Civil ci-dessus sont exacts et complets.
LA FERTÉ SAINT AUBIN, le.....................................................................................................
Signature du Père,
Signature de la Mère,
(*) Mentionner, le cas échéant, la date et le lieu du décès.