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FICHE D'INSCRIPTION - ROULAGE ViP
Bon de Commande à renvoyer à VITESSE PERFORMANCE
73 rue Chantecric - 33140 CADAUJAC - Mail : [email protected]
Nom : ________________________________ Prénom : _____________________________________________
Adresse : ___________________________________________________________________________________
Code Postal : __________________________ Ville :________________________________________________
Date de naissance : _____________________ Téléphone : __________________________________________
E-Mail à noter clairement pour la validation : _____________________________________________________________________
Choisissez vos Dates
Circuit de Barcelone
(ESP )Catalunya 600 €*
Circuit du Mans 185 €*
JUILLET
JUILLET
17
18
OCT
AS
SU
RA
du
NC
ER
CI
COMPLET
NC
29
30
AS
SU
MARS
AVRIL
25 26
JUIN
AVRIL
15 16
JUIN
JUIN
MAI
MAI
13
14
JUILLET JUILLET
10 24 25
Circuit de Valence (ESP)
08 09
Licenciés 400 €*
Non Licenciés 430 €*
SEPT
RA
06
SE
JUILLET
+
au
MARS
LU
Circuit de Magny-Cours 380 €*
JUILLET
04
OCT
Circuit de Haute Saintonge : 110 €*
NC
ER
CI
du
NC
LU
02
SEPT
au
03
AOUT
AOUT
26 27
SEPT
SEPT
16 17
OCT
OCT
14 15
SE
* détails et déroulement des journées sur www.vitesse-performance.com
Documents obligatoires pour l’inscription : Permis moto (A) ou CASM
Licencié (Seulement pour Circuit de Haute Saintonge ou Circuit de Valence pour tarif réduit) :
N° de Licence : ____________________ N° de CASM : ___________________
Non Licencié (Seulement pour Circuit de Haute Saintonge) :
Je souscris à une Assurance RC à la journée :
Pass Circuit ECO 18 €
Garanties disponibles sur vitesse-performance.com
Pass Circuit 39 €
Possibilité de paiment par CB sur le site de la FFM www.passcircuit.fr
Catégorie :
Chrono de référence à Saintonge :
DEBUTANT
+ 1min20
MOYEN
entre 1min20 et 1min10
CONFIRME
CONFIRME/EXPERT
entre 1min10 et 1min05
- 1min 05
Temps à Saintonge : ______________Temps Autres Circuits :______________________________________________________________________
Options Circuit de Haute Saintonge
Adhérent partenaire VP : -10€ /pers/roulage
Groupe de 4 pers ou + :
-5€ /pers/roulage
Noms pilotes : .......................................
Stage de Pilotage Conseils :
150 €
Options Circuit de Magny-cours
Stage de Pilotage Conseils :
200 €
Pour niveaux Débutant et Moyen places limitées
Options Circuits de Valence
+ Barcelone
Stage de Pilotage Conseils :
250 €
Pour niveaux Débutant et Moyen places limitées
Stage Intercom à la session : 100 €
Stage Intercom à la session : 125 €
nombre de sessions souhaitées : ____x 100 €
nombre de sessions souhaitées : ____x 125 €
Pour niveaux Débutant et Moyen places limitées
Stage Intercom à la session :
75 €
nombre de sessions souhaitées : ____x 75 €
Options Tous Circuits
Moto 600 CBR / jour 280 €
Gants 20 €
Bottes 30 €
Combinaison 50 €
Dorsale 10 €
Total : ________ €
Facilité de paiement possible : 2 chèques de 50% du total à l’ordre de VITESSE PERFORMANCE pour con rmer votre réservation. Le 1er chèque sera
encaissé à réception, le 2ème 10 jours avant le 1er roulage réservé. Votre inscription n’est dé nitive qu’à réception du réglement. En cas de mauvaise
météo, problèmes mécaniques etc. votre engagement reste con rmé. Les Tarifs sont toutes taxes comprises TTC.
Je soussigné _____________________________________________ déclare que les informations ci dessus sont exactes et accepte les conditions
générales de vente ainsi que le réglement sportif de ViP, documents disponibles sur le site www.vitesse-performance.com rubrique « Tarifs ».
Date et Signature :
VITESSE PERFORMANCE - 73 RUE CHANTECRIC 33140 - SIRET : 530 823 954 00017 - APE : 9319Z - RCS BORDEAUX - CAPITAL 2000€ - TVA : FR79530823954