Attestation-SP-SantÃ..
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Attestation-SP-SantÃ..
Nord Europe KV.20130613.023338.0016.0003.8571 X 0 2 Références de l'adhésion : ASSUR SANTE SD 503.3362 Pour tout renseignement, contactez : TELSANTE 0 810 030 033 ☎ Le 11 juin 2013 02741 C 6G SD 17/02741 MLE CLAIRE DE CONINCK 7 RUE PAUL VERLAINE 59116 HOUPLINES Objet : attestation de tiers payant pharmaceutique, en complément de votre Carte CB Avance Santé Mademoiselle, La Carte Avance Santé vous permet de régler toutes vos dépenses de frais de santé. Nous mettons aussi à votre disposition une attestation de tiers-payant pharmaceutique valide jusqu'au 31 décembre 2013. Si vous n'utilisez pas cette attestation, vous pouvez bénéficier d'une réduction de 10 EUR sur votre cotisation annuelle. Pour cela contactez-nous par e-mail : [email protected] ou appelez le 0810 030 033. ªl<?« Nous vous prions d'agréer, Mademoiselle, l'expression de nos salutations distinguées. Pour les Assurances Crédit Mutuel Nord IARD S.A. Référence à rappeler : 6GLFR SD 503.3362 Assurances Crédit Mutuel Nord IARD - Société anonyme au capital de 28 139 907,23 € - 408 824 985 RCS LILLE - N°TVA FR80408824985 ✂ Entreprise régie par le Code des Assurances - Siège social : 4 place Richebé LILLE - Adresse postale : 63 chemin Antoine Pardon 69814 TASSIN CEDEX .............................................................................................................................................................................................. ATTESTATION DE TIERS PAYANT ACMN IARD S.A. 4, place Richebé B.P. 1009 59011 Lille Cedex Codes N° AMC : N° d'adhérent : Débiteur APHP : 04480000 17151104 DE CONINCK CLAIRE 10/05/1983 1 01/07/2013 au 31/12/2013 Assuré principal AMC : DE CONINCK CLAIRE N° contrat : SD5033362 Bénéficiaire(s) du tiers payant Nom - Prénom Date de Naissance - Rang Période de garantie : Dépenses de santé concernées par le tiers payant (*) N°INSEE 2 83 05 59 350 197 16 PHAR SP 100% (1) (*) Règle de calcul 029 : Mt RC = 100%TR - MRO (1) Réservé au tiers payant pharmacie Important : Seules les dépenses avec la mention SP sont prises en charge par SP Santé. KV.20130613.023338.0016.0003.8571 X 0 V ✂ ..............................................................................................................................................................................................