chirurgie plastique

CHIRURGIE PLASTIQUE
1
Sommaire
Que signifie V.A.C.® Therapy ?
Mode d’action de la V.A.C.® Therapy
Indications – contre-indications et précautions d’emploi
V.A.C.® : unités et consommables
Introduction à la pathologie
Incidence et prévalence
Bénéfices cliniques de la V.A.C.® Therapy dans le traitement du
pied diabétique
• Etudes
• Cas cliniques
Conclusions
2
Que signifie V.A.C.® Therapy ?
V.A.C.® est l’abréviation de :
Vacuum Assisted Closure®
Fermeture des plaies assistée par pression
négative
Méthode de cicatrisation active, non invasive
Thérapie locale, contrôlée, au travers d’une
mousse poreuse, stérile.
3
Mode d’action de la V.A.C.® Therapy
Préservation d’un
milieu humide et tiède
Contrainte mécanique
Effet centripète
Expansion tissulaire inverse
Absence de toxicité : Mousse
polyuréthane
Élimination des sérosités
Gestion des exsudats
Prévention des infections croisées
Hygiène, intégrité corporelle
Élimination du liquide interstitiel
Décompression tissulaire
Stimulation du tissu
de granulation
Diminution de la charge
bactérienne
Amélioration de la
circulation sanguine
4
Mode d’action de la V.A.C.® Therapy
5
Indications – Contre-indications et précautions d’emploi
INDICATIONS :
Plaie aiguë : post traumatique, infectée (cellulite)
Plaie subaiguë : infection post op, plaie déhiscente
Plaie chirurgicale : moignon d’amputation, ventre ouvert
Plaie chronique : ulcère veineux et mixte, escarre stades III et IV, pied diabétique (MPP)
Désunion de lambeau
Sécurisation de greffe en filet et substitut dermique
Brûlure d’épaisseur partielle
Fistule intestinale
PRECAUTIONS D’EMPLOI :
Anticoagulant à dose thérapeutique
Hémostase difficile de la plaie : diminuer la dépression
à 75 mmHg
Proximité de vaisseaux, organes, zones sensibles :
protéger par une interface
Infection : mise en place d’une antibiothérapie
concomitante avec détersion initiale
Fistule entérique non explorée
CONTRE-INDICATIONS :
Tissu dévitalisé / plaque nécrotique
Mise en place directe sur des vaisseaux
sanguins exposés
Ostéomyélite non traitée
Fistule non entérique non explorée
Présence de tissu tumoral dans la plaie
6
V.A.C.® Therapy : Unités et consommables
V.A.C. ATS®
V.A.C. Freedom®
Pour les patients mobiles
Liste complète des pansements , réservoirs et accessoires
V.A.C.® disponible auprès de votre commercial
7
V.A.C.® Therapy : Unités et consommables des nouvelles générations
InfoV.A.C.®
ActiV.A.C.®
Liste complète des pansements , réservoirs et accessoires
V.A.C.® disponible auprès de votre commercial
8
V.A.C. ATS® versus InfoV.A.C.®
V.A.C. ATS®
InfoV.A.C.®
2002
2007
Aigu, Soins de suite
Aigu, Soins de suite
5,6 kg
3,6 kg
500 ml et 1000 ml
500 ml et 1000 ml
Durée de vie de la batterie
(heures)
4 (max.)
6 (max.)
Système de contrôle de la
pression
T.R.A.C.® Pad
SensaT.R.A.C.®
Interface utilisateur
Ecran tactile monochrome 5.7”
Ecran tactile couleur QVGA 5.5”
Gamme de pression
50-200 mmHg
25-200 mmHg
Seal Check™
Non
Oui
Mesure de la plaie
Non
Oui
Historique de la thérapie
Non
Oui
Caractéristiques
Date de lancement
Paramètres de soins
Poids de l’unité
Volume du réservoir
9
Historique V.A.C.®
Caractéristiques
Date de lancement
V.A.C.
®
Freedom
ActiV.A.C.®
2004
2007
Positionnement
Aiguë , Domicile
Aiguë , Long Séjour, Domicile
Poids de l’unité
1.45 kg vide
1.31 kg plein
300 ml
300 ml
Bascule automatique AC-DC
12 hrs. (max)
Bascule automatique AC-DC
14 hrs. (max)
T.R.A.C. ® Pad
SensaT.R.A.C.®
Ecran graphique plus large
Ecran de contact intuitif en couleur
Interface utilisateur graphique
50 - 200 mmHg
25 - 200 mmHg
Taille du réservoir
Durée de vie de la batterie
Système de contrôle de
pression
Ecran
Gamme de pression
Ecran d’aide
Ecran d’aide indépendant pour tous les
aspects opérationnels de l’unité
Guide de référence rapide
Recommandations cliniques
Guide de paramétrage
10
Bénéfices cliniques de la V.A.C.® Therapy dans la prise en charge
des plaies chirurgicales avec perte de substance
Armstrong et al. – Lancet 2005
Traitement des plaies par pression négative après amputation partielle du pied diabétique : étude multicentrique,
randomisée et contrôlée
Cicatrisation complète plus rapide
Durée médiane pour
fermeture complète (jours)
Préparation du lit de la plaie deux
fois plus rapide
90
80
Jours (n)
70
p= 0.002
60
50
40
30
42 jours
84 jours
20
10
0
90
80
70
p =0.005
60
50
40
30
56 jours
77 jours
20
10
3%
11%
0
V.A.C.® Therapy
Groupe contrôle
11
Bénéfices de la V.A.C.® Therapy dans la prise en charge des greffes en filet
Scherer, L.A., Shiver, S., Chang, M. et al.
The vacuum assisted closure device: a method of securing skin grafts and improving graft survival.
Arch Surg 2002; 1378:930-933
Description de l’étude :
Etude prospective et comparative
61patients, groupes homogènes, V.A.C.® (n=34), groupe contrôle (n=27)
Type de plaie : brûlures, perte de substances, couverture de site de prélèvement
Groupe contrôle : « bolster dressing »= pansement compressif
Groupe V.A.C.® : V.A.C. ® Classic
20
100
96%
89%
V.A.C.® Therapy
Contrôle
15
V.A.C.® Therapy
Contrôle
40
Jours
Pourcentage
80
60
p=0,04
10
5
20
0
19%
3%
0
Taux de prise de greffe
Taux de reprises pour greffe
Résultats :
La V.A.C.® Therapy est une méthode sûre et efficace pour sécuriser les greffes de
peau mince en filet, elle améliore de plus l’efficacité du traitement grâce à une
réduction du taux de reprises pour greffe
12
Bénéfices de la V.A.C.® Therapy dans la prise en charge des tissus bio-artificiels
Jeschke et al.– Plastic & reconstructive Surgery, February 2004 113(2) : 525-530 .
Développement de nouvelles techniques de reconstruction : Utilisation de Intégra ® en combinaison avec de la colle de
fibrine et la V.A.C.® Therapy pour la reconstruction de plaies aiguës et chroniques
Description de l’étude :
Type d’étude : randomisée, prospective, comparative
Nombre de patients : 12 patients, groupes homogènes
Type de plaie : large défect d’origine traumatique, brûlure, carcinome, plaie chronique
Groupe contrôle : Integra®
30
Groupe V.A.C.® : V.A.C.® + Fibrine colle & Integra®
90
80
98%
78%
20
70
Pourcentage
24 jours
25
60
V.A.C.® Therapy
Integra®
50
40
Jours
100
V.A.C.® Therapy
Integra®
15
10 jours
10
30
20
5
10
0
Taux de prise de greffe
0
Délai pour couverture par greffe épidermique
Résultats :
Réduction statistiquement significative du délai “prêt pour greffe” de la matrice
Integra® par l’association Fibrine colle / V.A.C. ® comparé au groupe contrôle
13
Traitement du pied diabétique avec la V.A.C.® Therapy
REGLAGE DE LA DEPRESSION ( Mousse polyuréthane noire : V.A.C. GranuFoam® *)
Dépression standard : 125 mmHg
– En continu pendant la phase de détersion
– Augmentation par pallier (si douleur)
Diminuer la dépression :
– Plaie hémorragique
– Algie ++
– Post-greffe
Augmenter la dépression : 175 mmHg
– Phase de détersion
Mode intermittent : 2 min d’arrêt / 5 min de thérapie
– Suite à la phase de détersion (sauf algie ou défaut
d’étanchéité)
(* Mousse polyvinylalcool blanche : V.A.C.® WhiteFoam :
augmenter la dépression de 50 mmHg)
RENOUVELLEMENT DU PANSEMENT
Renouvellement :
– Toutes les 48 à 72 heures
– Plaies infectées : toutes les 12 à 24 heures
Préalable :
– Arrêt de la thérapie 30 min avant le
renouvellement
– Si adhérence de la mousse :
• Instillation de sérum physiologique ±
analgésie locale
• Possibilité d’utiliser une interface entre la
mousse et la plaie
• Mousse polyvinylalcool blanche : V.A.C.®
WhiteFoam
14
Optimisation de la thérapie
22 à 24 heures de thérapie par jour
Visualisation et quantification des exsudats
Contrôle périodique du fonctionnement
Suivi iconographique et/ou mesure de surface
Arrêt de la thérapie
A) Dès possibilité de greffe (1 à 2 semaines)
B) Dès obtention d’un bourgeonnement permettant un relais par traitement
conventionnel (1 à 6 semaines)
Remarque : une absence de résultat à 1 semaine nécessite l’arrêt de la V.A.C.® Therapy et la
recherche de l’étiologie
15
Algorithme décisionnel de la V.A.C.® Therapy
Perte de substance
• Aiguë
• Chirurgicale
• Chronique
• Bilan local
• Bilan loco-régional
• Bilan général
Consultation
médicochirurgicale
spécialisée
• Traiter la cause
• Déterminer le potentiel
de cicatrisation
Structure de soins
• Hospitalière
• HAD
Préparation de la plaie
• Détersion
• Hémostase
Cicatrisation non chirurgicale
V.A.C.® Therapy
Patient
• Psychologie
• Respect du traitement
Pansements
modernes
Suivi de la
progression du tissu
de bourgeonnement
Immédiate
Prise en charge chirurgicale
• Lambeau
• Greffe
V.A.C.® Therapy
Suivi de la
progression du tissu
de bourgeonnement
Cicatrisation
complète
Chirurgie
• Lambeau
• Greffe
L. Téot, J.-C. Castède, L. Lantiéri, P. Léger, S. Meaume
Modalités pratiques d’utilisation de la V.A.C.® Therapy en milieu hospitalier. Rapport consensuel d’experts
Journal des plaies et cicatrisations, 44, tome 10, Juin 2004
16
Objectifs de la V.A.C.® Therapy
Proposer une solution d’attente avant chirurgie
Optimiser le geste de chirurgie
Sécuriser le geste de chirurgie
Simplifier la procédure de chirurgie
17
Cas cliniques
Pied diabétique – Amputation d’orteils
J - 12
J-0
Pose V.A.C.®
J+8
J 8 post greffe
KCI Mediscus GmbH, Grindlenstrasse 5, CH-8954 Geroldswil, Suisse.
Préparation à la chirurgie d’escarre
J-0
J - 12
F. Lambert, T. Leguyadec, A. Lackel, J.B Seigneuric, P. Sonneville, G. Paiement
Hôpital d’Instruction des Armées Percy – Clamart.
18
Cas cliniques
Plaie de Scarpa
J0
J +8
J 30 : arrêt V.A.C.®
J + 50
Dr Desgranges, Chirurgie vasculaire, Hôpital Henri Mondor, Créteil.
Brûlure radique
J0
J5
H. Carsin, Service des Brûlés,
Hôpital d’Instruction des Armées Percy, Clamart
19
Cas cliniques
Ulcère de jambe infecté
J0
J 21
F. Lambert, T. Leguyadec, A. Lackel, J.B Seigneuric, P. Sonneville, G. Paiement
Hôpital d’Instruction des Armées Percy – Clamart.
20
Cas cliniques
Dégantage : greffe de peau en filet
J 30
Interface + V.A.C.® en post-greffe
(2 pansements de 4 jours)
N. Caye, Chirurgie plastique, C.H.U. Nantes
Approche en une étape de la greffe de peau sur crâne ouvert
Ostectomie, J 0
Greffe + V.A.C.®, 1
pansement de 3 jours
1 mois post greffe
Molnar et coll, University of Wake Forest ; Caroline du Nord, USA
21
Cas cliniques
Plaie traumatique complexe
Problématique
Fracture ouverte comminutive, fixateur externe,
exposition du tendon d’Achille et de l’articulation,
écoulement de liquide synovial
Objectifs
–
–
–
–
Eviter un geste de chirurgie lourde (lambeau
libre)
Assainir l’épanchement synovial et éviter
l’arthrite septique
Optimiser le délai « prêt pour greffe de peau
mince »
Sécuriser la prise de greffe
J 0 mise en place du V.A.C.®
J 10
Greffe à J 18, interface + V.A.C.®
en post-greffe. (3 pst = 12 jours)
J 52 (arrêt V.A.C.® à J 30)
Résultats
–
–
–
Drainage efficace des exsudats et absence
d’infection
Alternative efficace à un geste de chirurgie
(lambeau libre)
Sécurisation de la prise de greffe
Aspect final
Dr F. Bonnet, Service de Chirurgie Plastique, Hôpital Henri Mondor, Créteil
22
Cas Cliniques
Plaie traumatique complexe
Femme de 40 ans,
immunodéprimée, infection initiale
à pseudomonas aeruginosa
Fasciite nécrosante sur un
cathéter central de longue durée
Objectifs :
–
éliminer les éléments infectieux et
promouvoir le tissu de granulation
–
éviter des pansements
conventionnels complexes et
douloureux
–
espacer le renouvellement des
pansements
–
optimiser le délai « prêt pour greffe de
peau mince expansée »
–
sécuriser la prise de greffe
Avant nécrosectomie
Après 3 semaines de V.A.C.® Therapy
Greffe en filet
Epidermisation de la
greffe
Résultats :
–
drainage efficace des exsudats,
absence d’infection et comblement de
la perte de substance
–
sécurisation de la prise de greffe
–
confort pour la patiente et l’équipe
soignante
23
Dr Bonnamy, Serv. Chir. viscérale, CHU Caen
Cas Cliniques
Fracture fémorale
Nécrose cutanée
Conservation du matériel
Lambeau de grand dorsal
N. Caye, Chirurgie plastique, C.H.U. Nantes
Fracture tibia
Nécrose cutanée
Détersion chirurgicale Lambeau de rotation
+ V.A.C.® Therapy
pour couvrir la crête
tibiale
Exposition crête tibiale
Greffe de peau
mince en
complément
Consolidation
Prof. Lantiéri, Chirurgie reconstructive, Hôpital Henri Mondor, Créteil.
24
Cas cliniques
Médiastinite
J0, déhiscence sternale ++
J 7, rapprochement des berges ++
M.C. Obdeijn, Department of Cardiac Surgery, Hospital Groningen, Groningen 1999, The Netherlands.
Autres indications
Toute perte de substance pouvant bénéficier du drainage et de l’élimination par pression
négative d’éléments infectieux et/ou d’exsudats des plaies
25
Conclusion - 1
La V.A.C.® Therapy s’utilise pour toute perte de substance :
En solution d’attente avant chirurgie réparatrice
En préparation et optimisation de la chirurgie
En préparation à la cicatrisation dirigée
La V.A.C.® Therapy est préconisée devant toute lésion aiguë ou chronique nécessitant :
Une accélération du processus de détersion
Un comblement rapide de la perte de substance
Tout retard de cicatrisation ne répondant pas aux techniques conventionnelles
26
Conclusion - 2
Améliore la qualité de cicatrisation de la plaie
Préparation du lit de la plaie plus rapide
Plus efficace dans la réduction du volume et de la taille de la
plaie
Accélère la vitesse de fermeture des plaies
Améliore le taux d'épithélialisation ainsi que la qualité des
greffes
Avantages cliniques et
économiques de la V.A.C.®
Therapy
Efficace dans la réduction des complications et la gestion
des infections
Réduit les complications liées à la prise en charge des plaies
Réduit le taux d'amputations secondaires
Rentable
Réduit les coûts de traitement
Réduit le temps et les coûts de soins infirmiers
Niveaux d'évidence I et II (SIGN)
27