A faire remplir obligatoirement par l`organisme de vacances à l`issue

AIDE AUX VACANCES EN FAMILLE ETE 2016
ATTESTATION DE PRESENCE
A faire remplir obligatoirement par l’organisme de vacances
à l’issue du séjour.
Je soussigné (e) Mme, Mr ………………………………………………………………………
Adresse ……………………………………………………………………………………….....
N° Tel ………………………………………………………………………………...…….…..
CERTIFIE avoir reçu en vacances Mme, Mr …………………………………..……………
N° Allocataire ………………………………… Quotient Familial ………………………..…..
Marié(e)
Célibataire
Veuf(ve)
Concubinage
Divorcé(e)
Pacsé(e)
avec son ou ses enfants à charge de moins de 18 ans :
NOM
PRENOM
AGE
SEXE
Pour la période du ......................................2016 au ……………..…...……… 2016 soit………….. nuits.
Adresse du lieu de séjour ………………………………………………………………………
Camping
Gîte
Location
Maison familiale
Autre
(à préciser)
Le montant global du coût du séjour s’élève à ………………………………….………….
(Avant déduction de tout type d’aide).
Montant ou taux de la participation VACAF : ……………………..…………..………….
Je déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés ci-dessus.
Date…………….…………………. 2016
TAMPON DE L’ORGANISME
DOSSIER D’AIDE AU DEPART
EN VACANCES EN FAMILLE
ETE 2016
Renseignements à fournir pour établir un dossier d’aide au départ en
vacances d’été 2016 :
 COMPOSITION DE LA FAMILLE :
 Situation familiale des parents :
Mariés
□
Concubinage
Pacsés
□
Séparés
□
Divorcés
□
Mono-parentale
□
NOM DU PERE
PRENOM
SITUATION PROFESSIONNELLE
NOM DE LA MERE
PRENOM
SITUATION PROFESSIONNELLE
Nombre d’enfants à charge :
NOM - PRENOM
DATE DE NAISSANCE
SITUATION SCOLAIRE OU
PROFESSIONNELLE
 ADRESSE : …………………………………………………………42150 LA RICAMARIE
 N° DE TELEPHONE : ………………………………………………..
 ADRESSE MAIL : …………………………………………………………………….
□
 ENFANT (S) CONCERNE (S) PAR LE DEPART :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
 DATE DU SEJOUR : du ………….…… 2016 au ………………..… 2016
Nombre de nuits : …………………………………..
 LIEU DU SEJOUR :
…………………………………………………………………………………………………
 SEJOUR VACAF :
OUI
NON
 COUT DU SEJOUR :
Coût du séjour :
………………………… €
Participation de la CAF:
……………………….… €
_____________________
Reste à la charge de la famille
…………………………… €
 QUOTIENT FAMILIAL : ………………………
PIECES A FOUNIR POUR ETABLIR UN DOSSIER D’AIDE AU
DEPART EN VACANCES D’ETE 2016 :

Justificatif de domicile (quittance de loyer, bail de location, acte notarié),

Livret de famille,

Quotient Familial délivré par la CAF,

N° d’allocataire,

Justificatif du taux de participation de la CAF aux frais de séjour,

Relevé d’Identité Bancaire,

Dossier ci-joint dûment complété,

Attestation de présence ci-jointe remplie et signée par l’organisme de vacances
avec tampon ou attestation sur l’honneur du bailleur,

Facture détaillée acquittée remplie par l’organisme à l’issue du séjour,

Attestation sur l’honneur ci-jointe.
LE DOSSIER DEVRA ETRE REMIS COMPLET EN MAIRIE, AU
SERVICE SOCIAL AVANT LE 31 OCTOBRE 2016.
Si vous souhaitez des informations supplémentaires ou si vous avez des difficultés
pour établir cette demande, vous pouvez vous adresser au service social.
La Ricamarie, le ………………………………… 2016
ATTESTATION SUR L’HONNEUR
Je soussigné (e)…………………………………………………………………..……………
Demeurant à La Ricamarie ………………………………………………………………….
Certifie sur l’honneur :
 Ne percevoir aucune aide au départ en vacances de quelconque organisme.
 Percevoir d’autres aides des organismes suivants :
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Signature :