270 stage moniteur

demande de stage de moniteur fédéral
Fédération de
Paintball Sportif
à retourner à :
M. jean Marc HERVAULT - 08 les larris verts - 95000 CERGY PONTOISE
tél : 06 07 11 04 77 - [email protected]
Cadre réservé à la Fédération
date de réception :
Vous pouvez remplir le formulaire à l’écran en cliquant sur l’icone “texte” ci dessus et l’imprimer ensuite
Je soussigné :
Numéro de licence
Nom
Prénom
Date et lieu
De naissance
Cachet du club
ou du professionnel
Adresse
Ville , CP
Tel
Adresse email
Demande à participer au stage du (date)
n° d’affiliation :
Pièces à joindre
* pour une demande par équivalence joindre la photocopie des diplômes obtenus soit au titre d’éducateur
sportif, soit au titre d’une autre fédération
* deux photos récentes
* un chèque de 250 euros à l’ordre de la "fédération de paintball sportif"
* Attestation du responsable ou du président de la fonction réellement tenue
* certificat médical datant de moins de trois mois
Coordonnées du club :
à retourner à
Nom
M. jean Marc HERVAULT
08 les larris verts
95000 CERGY PONTOISE
tél : 06 07 11 04 77
formationloisirsjeunes
@paintball-france.com
Adresse
Tel
Fax
Email
Conformément à la loi informatique et
liberté du 06/10/78 relative a l'informatique,
aux fichiers et aux libertés., répondre vous
donne droit d’accès et de modification de
l’information vous concernant.
N° d’enregistrement cnil : 879426
Fait le
A
Cachet de votre club et signature du
Président
Votre signature avec la mention “lu et
approuvé”
Fédération de Paintball Sportif
Bat. B5 rue du pré des aulnes - parc des arpents - 77 340 PONTAULT COMBAULT
tel : 08.75.58.28.80 - fax : 01.60.29.22.87 - www.paintball-france.com
Les informations figurant sur ce document
feront l’objet d’un traitement informatisé et,
sauf opposition écrite de votre part à la
F.P.S., pourront être cédées à d’autres
organismes.
Afin d’éviter toute contestation possible
ultérieure, nous conseillons aux
associations & ligues régionales de
conserver une copie de ce document.