Demande de licence compétition

Demande de licence compétition
Saison 2009-2010
- à retourner à votre club -
Fédération de
Paintball Sportif
Cadre réservé à la Fédération
date de réception :
Afin d’améliorer la lisibilité, merci de remplir le formulaire à l’écran plutot qu’au stylo.
Cliquez sur le champ, puis saisissez au clavier les données demandées.
Création d’une nouvelle licence (nouveau joueur)
Le président de l’association garantit
l’authenticité des informations et la
signature portées sur la demande de
licence, il est de sa responsabilité de
contrôler les éléments ci-contre.
Renouvellement. Ancien numéro de licence :
Je soussigné
Nom
Cachet du club
Prénom
Adresse
Ville , CP
n° d’affiliation :
Tel
Adresse em@il
Date de Naissance
Profession
masculin
(sans)
Étudiant
Ouvrier
Employé
Fonctionnaire
Technicien / maitrise
Militaire
féminin
Cadre
Chef d'entreprise /
profession libérale
Autre (précisez)
Merci de coller
votre photo
d’identité sur
FOND BLANC ici
SANS PHOTO
PAS D’EDITION DE
LICENCE
En cas d’accident,
appeler le :
Attention !
Je demande la délivrance d’une licence (50eu)
Nom usuel de votre équipe
4
Licence compétiteur
Obligatoire pour inscrire votre équipe en ligue,
Faites attention à l’orthographe !
Je suis aussi ...
La licence est le seul moyen pour vous
et votre équipe d’être inscrite en ligue,
aussi merci d’écrire correctement et
lisiblement le nom de votre équipe et
la/les disciplines dans lesquelles vous
participez.
Dirigeant d’association
P
S
T
Arbitre Fédéral (pas de région)
Moniteur Fédéral
Le fait de bien remplir ou non les
informations peut permettre ou interdire
l’accès aux compétitions de votre
équipe (par exemple une équipe en s5
appelée “dodo” , mais dont 3 membres
ont écrit “dada” invalidera les 2 équipes
puisqu’aucune des deux équipes n’a 5
joueurs).
Option : Assurance en Europe (10eu)
Réédition d’une licence
perdue cette saison (10eu)
TOTAL
0
J’ai donné mon certificat médical attestant que je
n’ai à ce jour aucune pathologie contraire avec la
pratique du paintball (loi du 23/03/1999) à mon
président d’association, qui le conserve et ne
l’envoi PAS à la fédération.
J’utilise des équipements sous pression répondant
aux normes européennes (PI / CEE / ONU).
Signature du demandeur ou pour les mineurs de 16
à 18 ans, nom, prénom & signature du représentant
légal, ainsi que la qualité (père - mère - tuteur),
accompagnée de la mention «lu et approuvé».
260-LicenceSport , juillet 2009
Les licences compétiteur sont
uniquement disponible auprès des
associations affiliées.
Procédure de paiement :
Règlement par chèque ou virement au club,
au nom du club.
Fait le
A
Signature (obligatoire) :
Les points des matchs joués contre des
équipes non reconnues par la
Fédération seront annulés.
Conformément à la loi informatique et
liberté du 06/10/78, répondre vous
donne droit d’accès et de modification de
l’information vous concernant.
N° d’enregistrement cnil : 879426
Les informations figurant sur ce
document feront l’objet d’un traitement
informatisé et, sauf opposition écrite de
votre part à la F.P.S., pourront être
cédées à d’autres organismes.
Afin d’éviter toute contestation possible
ultérieure, nous vous conseillons de
conserver une copie de ce document.
Assureur : Groupe SATEC
24 rue de cambaceres*
75413 Paris cedex 08
tél : 01 42 85 67 19
Fédération de Paintball Sportif : Bat. B5 rue du pré des aulnes - parc des arpents - 77 340 PONTAULT COMBAULT
tel : 01.60.29.30.34 / 0975.582.880 - fax : 0160-292-287 - www.paintball-france.com