_Gimont, le vendredi 9 mars 2001

Transport A la Demande (T.A.D)
Fiche d’inscription
Le Transport A la Demande est un service à la personne organisé sur le territoire de la Communauté de Communes des
Coteaux Arrats Gimone (3CAG). Cette fiche d’inscription est nécessaire pour identifier l’utilisateur. Pour mémoire,
les circuits sont définis dans le règlement intérieur - la réservation est obligatoire (la veille avant 12h).
1- Identité de l’utilisateur
Nom : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Prénom : …………………………………........................................................................................................................
Date de naissance : ……………………………………………………………………………………………………...
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : …………………………………………………………………………………………………………….
Commune : ……………………………………………………………………………………………………………...
N° Tel : ………………………….. Portable : ……………………… Mail : ……………………………………….
2- Critères d’inscription – Pièces à fournir (cocher la case correspondante)
Entre 60 et 70 ans, être isolé et sans véhicule :
- Pièce identité,
- Justificatif de domicile,
- Attestation sur l'honneur confirmant que le foyer n'est pas en possession d'un véhicule.
A partir de 70 ans, isolé :
- Pièce identité,
- Justificatif de domicile.
Incapacité permanente :
- Pièce identité,
- Justificatif de domicile,
- Tout document attestant de l'incapacité.
Incapacité temporaire :
- Pièce identité,
- Justificatif de domicile,
- Tout document attestant de l'incapacité.
Demandeur d’emploi :
- Pièce identité,
- Justificatif de domicile,
- Attestation sur l'honneur confirmant que le foyer n'est pas en possession d'un véhicule,
- Tout document attestant du rendez-vous à Pôle Emploi et de la qualité demandeur d'emploi.
Fait à : …………………… Le ………………….
 05.62.67.91.67
[email protected]
Signature :
53, boulevard du Nord 32200 Gimont